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风湿性心包炎活动期个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者一般资料

患者李某，女性，48岁，农民，文化程度小学，因“反复胸闷、胸痛1周，加重伴发热2天”于202X年X月X日入院。患者已婚，育有2子，家庭经济状况一般，医保类型为城乡居民医保。入院时由家属陪同，对疾病认知程度较低，情绪略显焦虑。

（二）主诉与现病史

患者1周前在田间劳作后出现胸闷症状，伴胸骨后刺痛，疼痛随活动、深呼吸及咳嗽加重，休息后可部分缓解，无恶心呕吐、肩背部放射痛，未予重视。2天前上述症状加重，夜间平卧时胸痛明显，需半坐卧位休息，同时出现发热，最高体温38.9℃，无寒战、咳痰，自行口服“布洛芬片”后体温降至37.8℃，但胸痛未缓解。为进一步诊治就诊于我院，门诊查心电图示“窦性心动过速、肢体导联低电压、广泛ST段轻度抬高”，以“心包炎？”收入心内科。

患者自发病以来，精神差，食欲下降，每日进食量约为平时的1/2，睡眠质量差，每晚仅入睡3-4小时，大小便正常，近1周体重无明显变化。

（三）既往史与过敏史

既往有“风湿热”病史8年，2016年曾因“风湿热活动期”住院治疗，出院后未规律服用抗风湿药物，仅在关节疼痛时自行服用“阿司匹林”。无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术、外伤史，无输血史。否认食物、药物过敏史，预防接种史随当地计划进行。

（四）身体评估

生命体征：体温38.7℃，脉搏102次/分，呼吸24次/分，血压110/70mmHg，血氧饱和度96%（未吸氧状态）。

一般状况：神志清楚，急性病容，表情痛苦，自主体位（被迫半坐卧位），查体合作。皮肤黏膜无黄染、皮疹，全身浅表淋巴结未触及肿大。

头部与颈部：头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常，口唇无发绀，伸舌居中，颈软无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。

胸部：胸廓对称无畸形，双侧呼吸动度一致，语颤对称，双肺叩诊呈清音，呼吸音清，未闻及干、湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左锁骨中线第5肋间外0.5cm，心界向两侧扩大（叩诊心左界位于左锁骨中线第5肋间外1.0cm，心右界位于右胸骨旁线第4肋间），心率102次/分，律齐，心音遥远，未闻及心脏杂音及心包摩擦音。

腹部：腹平软，全腹无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。

四肢与脊柱：脊柱生理曲度正常，无畸形，活动自如。四肢无畸形，关节无红肿、压痛，双下肢无水肿，四肢肌力、肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。

（五）辅助检查

血常规（入院当日）：白细胞计数12.5×10?/L（参考值4-10×10?/L），中性粒细胞百分比82%（参考值50-70%），淋巴细胞百分比16%（参考值20-40%），血红蛋白120g/L（参考值110-150g/L），血小板计数230×10?/L（参考值100-300×10?/L）。

炎症指标（入院当日）：血沉65mm/h（参考值0-20mm/h），C反应蛋白38mg/L（参考值0-10mg/L）。

心肌酶谱（入院当日）：肌酸激酶（CK）80U/L（参考值26-140U/L），肌酸激酶同工酶（CK-MB）15U/L（参考值0-25U/L），心肌肌钙蛋白I（cTnI）0.05ng/mL（参考值0-0.04ng/mL，轻度升高）。

心电图（入院当日）：窦性心动过速（心率102次/分），肢体导联低电压，Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、aVF、V2-V6导联ST段抬高0.1-0.2mV，T波直立，无病理性Q波。

心脏超声（入院当日）：心包腔内可见弥漫性液性暗区，左室后壁心包腔内液深约18mm，右室前壁心包腔内液深约12mm，左心室舒张末期内径50mm，左心室射血分数（EF）62%，各心腔大小正常，室壁运动协调，各瓣膜形态、结构及活动未见明显异常。

胸部X线片（入院当日）：心影呈“烧瓶样”增大，心缘各弓消失，肺野清晰，无肺淤血、胸腔积液表现。

肝肾功能、电解质（入院当日）：谷丙转氨酶35U/L（参考值0-40U/L），谷草转氨酶32U/L（参考值0-40U/L），血肌酐78μmol/L（参考值44-133μmol/L），尿素氮5.2mmol/L（参考值2.9-8.2mmol/L），血钾3.9mmol/L（参考值3.5-5.5mmol/L），血钠138mmol/L（参考值135-145mmol/L）。

咽拭子培养（入院第2天）：草绿色链球菌阳性，无真菌生长。

二、护理问题与诊断

（一）