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风湿性心包炎急性期个案护理

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者李女士，女性，48岁，已婚，农民，因“发热伴胸痛5天，加重1天”于202X年X月X日10:00入院。患者既往有“风湿热”病史8年，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无药物过敏史，无手术、外伤史，预防接种史随当地计划进行。患者育有1子1女，子女体健，家庭关系和睦，经济条件一般，对疾病认知程度较低。

（二）主诉

发热伴胸骨后疼痛5天，活动后胸痛加重1天，伴轻微胸闷、气短。

（三）现病史

患者5天前受凉后出现发热，初始体温37.8℃，伴乏力、食欲减退，同时出现胸骨后钝痛，疼痛随深呼吸、咳嗽及左侧卧位加重，坐位前倾时疼痛稍缓解，无放射痛。自行口服“感冒灵颗粒”（具体剂量不详），发热症状无明显缓解，体温波动于37.5-38.6℃。1天前患者晨起后活动时，胸骨后疼痛突然加重，呈针刺样，伴胸闷、气短，休息30分钟后症状稍减轻，但仍持续存在，遂由家属陪同至我院急诊就诊。急诊查血常规示白细胞12.3×10?/L，中性粒细胞比例81%；心电图示窦性心动过速，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段弓背向下抬高0.15mV；胸部X线片示心影稍增大，肺纹理清晰。为进一步诊治，以“心包炎？风湿热活动期”收入我科。患者自发病以来，精神状态差，睡眠受胸痛影响较严重（每晚仅入睡3-4小时），饮食量较平日减少约1/3，大小便正常，近5天体重下降1.5kg。

（四）既往史

8年前因“发热、关节痛”在当地医院诊断为“风湿热”，当时给予“青霉素、阿司匹林”治疗2周后症状缓解，此后未规律复查及服药。无结核病、肝炎等传染病史，无输血史，无长期服药史。

（五）身体评估

生命体征：体温38.7℃，脉搏102次/分，呼吸24次/分，血压110/70mmHg，血氧饱和度93%（未吸氧状态）。

一般状况：发育正常，营养中等，急性病容，神志清楚，精神萎靡，坐位前倾位入院，查体合作。

皮肤黏膜：全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，无蜘蛛痣及肝掌，眼睑结膜无苍白，口唇无发绀，咽部轻度充血，扁桃体无肿大。

淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大。

头部：头颅无畸形，头发分布均匀，眼睑无水肿，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛，鼻道通畅，无流涕，鼻窦无压痛。

颈部：颈软无抵抗，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性，气管居中，甲状腺未触及肿大，未闻及血管杂音。

胸部：

胸廓：对称无畸形，胸壁无压痛，未触及皮下气肿。

肺脏：呼吸运动对称，呼吸频率24次/分，节律规整，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清晰，未闻及干、湿性啰音及胸膜摩擦音。

心脏：心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm，搏动范围直径约2.0cm，未触及震颤及心包摩擦感；心界叩诊稍向左扩大，心浊音界呈烧瓶样（卧位时心底部增宽）；心率102次/分，律齐，心音稍弱，于胸骨左缘第3-4肋间可闻及粗糙的心包摩擦音（收缩期及舒张期均存在，坐位前倾时更明显），各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腹部：腹平软，全腹无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。

脊柱四肢：脊柱生理曲度正常，无畸形，活动自如，各关节无红肿、压痛，无活动受限，双下肢无水肿，四肢肌力、肌张力正常。

神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。

（六）辅助检查

血常规（入院当日）：白细胞12.5×10?/L，中性粒细胞比例82%，淋巴细胞16%，单核细胞2%，红细胞4.5×1012/L，血红蛋白130g/L，血小板250×10?/L；

炎症指标（入院当日）：血沉65mm/h（正常参考值0-20mm/h），C反应蛋白48mg/L（正常参考值0-10mg/L）；

生化检查（入院当日）：谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶32U/L，总胆红素15μmol/L，白蛋白38g/L，肌酐65μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，钾3.8mmol/L，钠138mmol/L，氯102mmol/L，葡萄糖5.6mmol/L；

风湿相关检查（入院第2天）：抗链球菌溶血素“O”（ASO）1200IU/ml（正常参考值0-200IU/ml），类风湿因子阴性，抗核抗体谱阴性；

心电图（入院当日）：窦性心动过速（心率102次/分），Ⅱ、Ⅲ、aVF、V2-V6导联ST段呈弓背向下抬高0.1-0.2mV，T波直立，无病理性Q波；入院第2天复查心电图：ST段抬高较前无明显变化，心率98次/分；

心脏超