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跟腱炎合并跟腱疼痛个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本资料

患者张某，男性，45岁，建筑工程师，于2025年X月X日因“右跟腱处疼痛3个月，加重1周”入院。患者身高175cm，体重75kg，BMI24.5kg/m2，既往有高血压病史5年，长期口服硝苯地平缓释片20mgbid，血压控制在130-140/80-90mmHg，否认糖尿病、冠心病及手术外伤史，无药物过敏史。

（二）主诉与现病史

患者3个月前无明显诱因出现右跟腱处钝痛，行走、站立后疼痛加重，休息后可缓解，自行涂抹红花油后症状无改善，未予系统治疗。1周前因工作中连续8小时站立作业，右跟腱疼痛加剧，呈持续性胀痛，夜间偶有痛醒，行走时需借助手杖，无法完成上下楼梯、洗澡等日常活动，遂至我院门诊就诊。门诊查体后以“右跟腱炎”收入骨科病房，入院时患者主诉“右跟腱处像被拉紧一样疼，走一步都费劲”。

（三）既往史、个人史及家族史

既往史：高血压病史5年，规律服药，血压控制稳定；否认慢性肝病、肾病及传染病史。个人史：从事建筑工程工作15年，日均站立工作6-8小时，有跑步爱好，每周跑步3-4次，每次5-6公里，发病前1周曾将跑步强度增至每次8公里。家族史：父亲患有高血压，母亲体健，否认遗传病及跟腱疾病家族史。

（四）体格检查

生命体征：体温36.5℃，脉搏80次/分，呼吸18次/分，血压135/85mmHg，神志清楚，精神尚可。

专科检查：右跟腱止点上方2-3cm处压痛明显，压痛范围约2cm×3cm，局部皮肤温度37.2℃（对侧36.5℃），无明显红肿及皮下瘀斑；踝关节被动背伸角度-10°（左侧为0°），被动跖屈角度40°（左侧为45°）；Thompson试验阴性（排除跟腱断裂）；行走时呈跛行步态，右足着地时疼痛评分显著升高，无法完成单足站立动作。

（五）辅助检查

右踝关节X线片（2025年X月X日）：未见踝关节骨质增生、骨折及关节间隙异常，排除骨性病变。

右跟腱超声检查（2025年X月X日）：右跟腱厚度6.5mm（正常参考值3-5mm），跟腱止点上方可见1.8cm×0.8cm低回声区，内部回声不均匀，提示跟腱炎症性改变，未见跟腱纤维连续性中断。

右跟腱MRI检查（2025年X月X日）：T2WI序列示右跟腱止点上方条片状高信号影，跟腱纤维部分变性，局部可见少量积液，符合“右跟腱炎（中度）”表现，无跟腱撕裂征象。

（六）护理评估

疼痛评估：采用数字疼痛评分法（NRS），患者静止时NRS评分为5分，行走时7分，上下楼梯时8分，疼痛以右跟腱处胀痛为主，夜间2-3点偶因疼痛醒觉，影响睡眠。

日常生活能力评估：采用Barthel指数评定量表，患者得分70分，具体如下：进食10分、洗漱5分、穿衣5分、如厕5分、行走10分（需手杖辅助）、上下楼梯5分、洗澡0分（疼痛无法完成）、床椅转移10分、控制大便10分、控制小便10分，属于中度依赖状态。

心理状态评估：采用焦虑自评量表（SAS），患者标准分58分，高于50分临界值，存在轻度焦虑，主诉“担心这病好不了，以后没法工作，也不能跑步了”。

睡眠评估：患者日均睡眠时长6小时，睡眠效率75%（正常≥85%），夜间因疼痛中断睡眠1-2次，睡眠质量评分（PSQI）7分，属于轻度睡眠障碍。

二、护理问题与诊断

（一）急性疼痛

与右跟腱炎症反应导致局部组织水肿、炎症介质（如前列腺素）释放有关。证据：患者右跟腱处压痛明显，局部皮温升高0.7℃，静止时NRS评分5分，行走时7分，夜间因疼痛影响睡眠。

（二）躯体活动障碍

与右跟腱疼痛、踝关节活动受限有关。证据：患者右踝关节被动背伸-10°、跖屈40°，行走呈跛行步态，需手杖辅助，Barthel指数70分，无法独立完成洗澡、上下楼梯，单足站立不能完成。

（三）焦虑

与疼痛持续时间长、担心疾病预后及影响工作、运动有关。证据：患者SAS评分58分，存在轻度焦虑，反复询问“我这病要治多久”“以后还能跑步吗”，睡眠质量下降。

（四）知识缺乏

与对跟腱炎病因、治疗方案、康复训练方法及自我护理知识不了解有关。证据：患者入院时提问“跟腱炎是累出来的吗”“吃药能根治吗”“康复训练会不会越练越疼”，对所用药物的不良反应及禁忌证不清楚。

（五）有皮肤完整性受损的风险

与右踝关节长期制动、跟腱靴压迫、活动减少导致局部血液循环减慢有关。证据：患者需长期佩戴跟腱靴，右足跟部长期受压，BMI24.5kg/m2（超重），增加局部皮肤受压风险，