骨干骨折不愈合（左股骨）个案护理.docxVIP

骨干骨折不愈合（左股骨）个案护理

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者张某某，女性，56岁，农民，因“左股骨骨干骨折术后10个月，伤口愈合不良伴左下肢活动受限1个月”于202X年X月X日入院。患者既往有高血压病史5年，最高血压160/95mmHg，长期口服硝苯地平缓释片20mg每日2次，血压控制在130-145/80-90mmHg；无糖尿病、冠心病等慢性病史；无药物过敏史；无手术、输血史。患者育有1子1女，均体健，家庭支持良好，经济状况一般。身高158cm，体重52kg，BMI20.8kg/m2，营养中等，体型偏瘦。

（二）受伤及治疗经过

患者于202X年X月X日雨天路滑摔倒，左侧臀部及大腿着地，当即感左大腿剧烈疼痛、活动受限，无法站立行走，家属送至当地医院就诊。急诊左股骨X线示：左股骨骨干中段粉碎性骨折，断端移位明显，骨皮质不连续。当日硬膜外麻醉下行“左股骨骨干骨折切开复位钢板内固定术”，术后予头孢呋辛钠1.5g静脉滴注预防感染（每日2次，共5天）、甘露醇250ml静脉滴注减轻肿胀（每日1次，共3天）、口服接骨七厘片5片（每日3次）促进骨愈合。术后2周伤口愈合拆线出院，医嘱建议术后3、6、12个月复查X线，逐步功能锻炼。

术后3个月复查X线示：骨折断端少量骨痂形成，骨折线模糊，内固定物位置良好，医嘱指导逐渐增加左下肢负重锻炼。术后6个月复查X线示：骨折断端骨痂生长缓慢，骨折线仍清晰，内固定物无松动，医嘱调整为口服骨肽片0.3g（每日3次），继续功能锻炼并避免过度负重。术后10个月患者自觉左大腿伤口红肿、疼痛，伴少量渗液，活动时疼痛加重，无法正常行走，当地医院复查X线示：左股骨骨干骨折断端无明显骨痂，骨折线清晰，断端略移位，内固定钢板无松动，考虑“左股骨骨干骨折术后不愈合伴伤口感染可能”，转诊至我院。

（三）入院查体

生命体征：体温37.2℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压138/85mmHg，血氧饱和度98%（自然空气下）。

全身情况：神志清楚，精神尚可，全身皮肤黏膜无黄染、皮疹，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，巩膜无黄染，结膜无充血，瞳孔等大等圆（直径约3mm），对光反射灵敏。颈软无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区无病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常（约4次/分）。脊柱生理曲度存在，无压痛、叩击痛，活动自如。

专科查体：左大腿中段见15cm手术瘢痕，瘢痕中段皮肤红肿（范围3cm×2cm），局部皮温稍高，轻压痛，挤压见少量淡黄色渗液（无异味）。左髋关节活动度：屈曲90°、后伸10°、内收15°、外展20°、内旋10°、外旋15°（右侧正常范围：屈曲120°、后伸20°、内收30°、外展40°、内旋30°、外旋30°）；左膝关节活动度：屈曲80°、伸直-5°（右侧：屈曲130°、伸直0°）；左踝关节活动正常。左下肢较右下肢短缩1.5cm，左大腿周径（髌骨上缘10cm处）42cm（右侧46cm），左小腿周径（髌骨下缘10cm处）双侧均35cm。左足背动脉搏动可触及，末梢血运良好，左足趾感觉、活动正常，无麻木刺痛。

（四）辅助检查

影像学检查

（1）左股骨X线片（入院当日）：左股骨骨干中段骨折线清晰，断端无明显骨痂，断端轻度内侧移位（约2mm）、短缩（约1.5cm），内固定钢板及螺钉位置基本正常，无松动断裂，骨皮质连续性中断，骨髓腔无明显狭窄。

（2）左股骨CT平扫+三维重建（入院第2日）：左股骨骨干中段骨折，骨折线贯穿骨皮质及骨髓腔，断端骨质密度稍增高，见少量硬化缘，无骨痂，断端间隙约3mm，内固定钢板与骨皮质贴合良好，螺钉无松动移位，周围软组织轻度肿胀，无明显脓肿。

（3）左下肢血管彩色多普勒超声（入院第3日）：左股动脉、腘动脉、胫前动脉、胫后动脉、足背动脉血流信号正常，管腔无狭窄闭塞，无血栓，静脉回流良好，无静脉曲张。

实验室检查

（1）血常规（入院当日）：白细胞计数10.8×10?/L（参考值4-10×10?/L），中性粒细胞百分比75.2%（参考值50-70%），淋巴细胞百分比20.1%（参考值20-40%），血红蛋白115g/L（参考值110-150g/L），血小板计数235×10?/L（参考值100-300×10?/L），C反应蛋白（CRP）28.5mg/L（参考值0-10mg/L），降钙素原