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骨质增生症指间关节个案护理报告

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者张某，女性，52岁，纺织厂挡车工，于202X年X月X日因“双手指间关节疼痛、肿胀伴活动受限3年，加重1周”入院。患者已婚，育有1子，家庭关系和睦，丈夫及儿子可提供陪护与照护；文化程度为初中，日常健康知识获取渠道较窄，对自身疾病认知不足。入院时生命体征平稳：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压135/85mmHg（患者有5年高血压病史，规律服用硝苯地平缓释片20mgpoqd，血压长期控制在130-140/80-85mmHg）。

（二）主诉与现病史

患者3年前无明显诱因出现双手指间关节疼痛，以远端指间关节（DIP）为主，表现为活动后疼痛加重，休息30分钟左右可缓解，无晨僵、关节畸形等症状。曾在外院就诊，经X线检查诊断为“指间关节骨质增生症”，给予外用双氯芬酸二乙胺乳胶剂涂抹治疗，疼痛可暂时缓解。近1年来，患者自觉疼痛频率增加，且出现晨僵症状，每日晨僵持续10-15分钟，活动后僵硬感可减轻，偶有夜间因关节疼痛醒觉。1周前，患者因工厂赶工连续加班3天，每日双手重复纺织操作超10小时，随后双手指间关节疼痛、肿胀明显加重，远端及近端指间关节均出现红肿，无法完成系纽扣、拿筷子、拧毛巾等日常动作，外用药物后症状无改善，为求进一步系统治疗，遂来我院就诊并收治入院。

（三）既往史、个人史及家族史

既往史：除高血压病史外，否认糖尿病、冠心病、类风湿关节炎等慢性病史；否认手术、外伤史；否认药物、食物过敏史；预防接种史随当地社区要求完成。

个人史：生于原籍，无长期外地旅居史；无吸烟、饮酒嗜好；从事纺织挡车工工作28年，工作期间需长期保持双手屈曲、伸展的重复动作，日均手部操作时间8-10小时；日常饮食以米、面为主，蔬菜、水果摄入较少，日均饮水量约1000ml。

家族史：母亲65岁时确诊“膝关节骨质增生症”，目前因关节疼痛需借助拐杖行走；父亲已故（死因系急性心肌梗死）；儿子身体健康，无类似关节疾病史。

（四）身体评估

全身评估：患者神志清楚，精神状态稍差，情绪焦虑；全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及破损，浅表淋巴结未触及肿大；头颅五官无畸形，巩膜无黄染，结膜无充血，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏；颈软无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大；胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音；心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常（约4次/分）；脊柱生理曲度正常，无畸形及压痛，活动自如。

局部关节评估：双手指间关节为主要受累部位，其中右手第2、3、4远端指间关节，左手第2、3远端指间关节肿胀最为明显。采用软尺测量近节指间关节（PIP）周径：右手第2PIP周径6.5cm，左手第2PIP周径6.3cm（正常成人同部位周径约5.0-5.5cm）；按压指间关节时患者主诉明显疼痛，采用视觉模拟评分法（VAS）评估疼痛得分为7分（满分10分，分数越高疼痛越剧烈）。

指间关节活动度检查：右手第2远端指间关节屈曲仅能达到30°（正常成人约80°），伸展受限至-10°（正常为0°，负号表示伸展不足）；左手第2远端指间关节屈曲25°，伸展-15°；其余受累关节活动度均有不同程度下降。此外，双手第2、3远端指间关节可触及直径0.3-0.5cm的硬性结节（符合Heberden结节特征），左手第3近端指间关节可触及1个直径约0.4cm的硬性结节（符合Bouchard结节特征）；手指末梢感觉正常，毛细血管充盈时间约2秒，提示末梢循环良好。

（五）辅助检查

影像学检查：双手正侧位X线片（202X年X月X日）示：双手指间关节间隙狭窄，其中右手第2DIP关节间隙狭窄至1.2mm（正常成人约2-3mm），左手第2DIP关节间隙狭窄至1.0mm；关节边缘可见骨赘形成，右手第2DIP骨赘大小约0.5cm×0.3cm；软骨下骨可见轻度硬化，无关节畸形及脱位表现，符合“指间关节骨质增生症”影像学诊断标准。

实验室检查：血常规（202X年X月X日）：白细胞计数5.6×10?/L（正常参考值4-10×10?/L），中性粒细胞比例62%（正常参考值50%-70%），红细胞计数4.5×1012/L（正常参考值3.8-5.1×1012/L），血红蛋白130g/L（正常参考值115-150g/L），各项指标均在正常范围，排除细菌感染可能。

炎症指标：血沉（ESR）15mm/