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风湿性肺动脉瓣狭窄个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某，女性，48岁，已婚，农民，因“反复胸闷、气促5年，加重伴活动受限1周”于202X年X月X日入院。患者既往有风湿热病史20年，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认药物过敏史，无手术、外伤史，预防接种史随当地计划进行。患者育有1子1女，子女体健，家庭关系和睦，经济条件一般，医疗费用主要依靠新农合报销，对疾病认知程度较低，仅知晓“心脏不好”，无吸烟、饮酒等不良生活习惯。

（二）现病史

患者5年前无明显诱因出现胸闷、气促，活动后加重，休息后可缓解，无胸痛、咯血、晕厥等症状，未予重视，未规律就医。1年前上述症状加重，日常家务活动（如扫地、做饭）后即出现胸闷、气促，伴乏力，曾在当地卫生院就诊，诊断为“风湿性心脏病肺动脉瓣狭窄”，给予“利尿剂”（具体药物及剂量不详）口服治疗，症状稍有缓解后自行停药。1周前患者受凉后胸闷、气促明显加重，步行50米即出现呼吸困难，伴夜间阵发性呼吸困难，需高枕卧位，偶有咳嗽，咳少量白色泡沫痰，无发热、咳痰带血，为求进一步诊治来我院，门诊以“风湿性心脏病肺动脉瓣狭窄（中度）”收入心内科。

（三）身体评估

生命体征：体温36.8℃，脉搏92次/分，呼吸22次/分，血压120/80mmHg，血氧饱和度（未吸氧状态下）92%。

一般状况：神志清楚，精神萎靡，营养中等，体型偏瘦，自主体位，查体合作。口唇轻度发绀，无颈静脉怒张，肝颈静脉回流征阴性。

胸部评估：胸廓对称，无畸形。双肺呼吸音粗，双肺底可闻及少量湿性啰音，未闻及干性啰音及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动位于左锁骨中线外1.0cm处，搏动范围直径约2.5cm，心界向左扩大，以右心室扩大为主。肺动脉瓣区可闻及3/6级收缩期喷射样杂音，杂音向颈部传导，P2减弱，心率92次/分，律齐，各瓣膜区未闻及舒张期杂音及心包摩擦音。

腹部评估：腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。

四肢与皮肤评估：双下肢无水肿，皮肤温度正常，无皮疹、瘀斑，甲床轻度发绀，生理反射存在，病理反射未引出。

（四）辅助检查

超声心动图（入院当日）：肺动脉瓣瓣叶增厚、粘连，瓣叶活动受限，瓣口呈“鱼口样”改变，瓣口面积0.8cm2（正常参考值2.0-3.0cm2），跨瓣压差45mmHg（中度狭窄标准：30-50mmHg）；肺动脉收缩压60mmHg（正常＜30mmHg），右心室舒张末期内径35mm（正常＜30mm），右心室壁增厚，厚度约5mm（正常3-4mm）；左心房、左心室大小正常，左心室射血分数65%（正常＞50%）；各瓣膜未见明显反流信号，心包腔未见液性暗区。

心电图（入院当日）：窦性心律，心率92次/分，电轴右偏（+120°），右心室肥厚（RV5+SV1=4.0mV，V1导联R波增高伴T波倒置），可见肺型P波（Ⅱ、Ⅲ、aVF导联P波高尖，振幅0.3mV），无心律失常表现。

胸部X线片（入院当日）：心影呈“梨形心”改变，肺动脉段明显突出，肺门血管影增粗，双肺中下野可见散在片絮状模糊影（提示肺淤血），主动脉结缩小，心胸比0.58（正常＜0.5）。

实验室检查（入院次日晨空腹）：血常规：白细胞计数6.5×10?/L（正常4-10×10?/L），中性粒细胞比例60%（正常50-70%），血红蛋白120g/L（正常110-150g/L），血小板计数230×10?/L（正常100-300×10?/L）；生化检查：血钾3.8mmol/L（正常3.5-5.5mmol/L），血钠135mmol/L（正常135-145mmol/L），血氯100mmol/L（正常96-108mmol/L），血肌酐80μmol/L（正常44-133μmol/L），尿素氮5.2mmol/L（正常2.9-8.2mmol/L），谷丙转氨酶25U/L（正常0-40U/L），谷草转氨酶20U/L（正常0-40U/L）；凝血功能：凝血酶原时间12.5秒（正常11-14秒），国际标准化比值（INR）1.0（正常0.8-1.2），活化部分凝血活酶时间35秒（正常25-37秒）；BNP（脑钠肽）850pg/mL（正常＜100pg/mL，提示心功能不全）。

二、护理问题与诊断

依据患者病史、身体评估及辅助检查结果，结合NANDA-I护理诊断标准，确定以下护理问题与诊断：

（一）气体交换受损与肺动脉高压导致肺淤血、肺通气/血流比例失调有关

诊断依据：患者未吸氧状态下血氧饱和度92%，口唇及甲床轻度