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肱二头肌长头腱鞘炎个案护理报告

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者张某，女性，48岁，中学语文教师，于202X年X月X日因“右侧肩关节疼痛伴活动受限1个月，加重3天”入院。患者身高162cm，体重58kg，BMI22.1kg/m2，无吸烟、饮酒史，日常作息规律，因教学需求每日需板书4-6小时，长期保持右侧肩关节外展、前屈姿势。入院时生命体征：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸19次/分，血压125/80mmHg，意识清楚，精神尚可，饮食、睡眠正常（因肩关节疼痛夜间偶有翻身困难），大小便无异常。

（二）主诉与现病史

患者1个月前无明显诱因出现右侧肩关节疼痛，初始表现为提物、梳头时轻微酸痛，休息后可缓解，未重视。后因期末复习板书量增加，疼痛逐渐加重，呈持续性钝痛，夜间平卧时疼痛加剧，需垫软枕支撑右侧肩部方可入睡。3天前晨起后发现右侧肩关节活动明显受限，无法完成“举臂擦黑板”“反手系内衣扣”等动作，自行涂抹“双氯芬酸二乙胺乳胶剂”后症状无改善，遂至我院骨科就诊，门诊以“右侧肱二头肌长头腱鞘炎”收入院。

（三）既往史、个人史及家族史

既往史：否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史；否认肺结核、肝炎等传染病史；10年前曾因“右侧踝关节扭伤”行保守治疗，已痊愈；否认手术史、输血史；否认药物、食物过敏史。

个人史：生于本地，长期从事教师工作，近5年因班级管理需求，需频繁搬运作业本（每次约10-15kg）；日常缺乏规律运动，闲暇时多久坐看书；睡眠习惯为右侧卧位，平均每日睡眠6-7小时。

家族史：父母均体健，否认遗传性疾病及骨科疾病家族史。

（四）身体评估

全身评估：神志清楚，营养中等，全身皮肤黏膜无黄染、皮疹，浅表淋巴结未触及肿大；胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干、湿啰音；心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性；双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。

局部评估（右侧肩关节）：

外观：肩关节无明显肿胀、畸形，肩峰下及肱二头肌长头腱起点处（结节间沟）皮肤无发红、皮温升高，与对侧相比无明显肌萎缩。

压痛：按压右侧结节间沟处（肱二头肌长头腱走行区）可触及明显压痛，疼痛放射至三角肌前束，按压肩峰、冈上肌止点处无压痛。

特殊检查：Yergason征阳性（患者坐位，上肢屈肘90°，前臂旋前位，护士握住患者前臂远端，嘱患者抗阻力屈肘、旋后，右侧结节间沟处出现疼痛）；Mill征阴性（排除肩袖损伤）；Speed试验阳性（患者坐位，上肢伸直并外旋，嘱患者抗阻力前屈上肢，右侧结节间沟处疼痛加剧）。

活动度：采用量角器测量肩关节主动活动度，结果如下：前屈130°（对侧170°），后伸30°（对侧50°），外展120°（对侧160°），内收40°（对侧45°），外旋40°（对侧70°），内旋35°（对侧60°），主动活动时疼痛明显，被动活动度较主动活动度增加约10-15°，但仍低于正常范围。

（五）辅助检查

影像学检查：

右侧肩关节X线片（202X年X月X日）：肩关节间隙正常，肱骨头、肩峰、肩胛盂骨质无增生、破坏，未见骨折及脱位征象，排除骨性病变。

右侧肩关节超声检查（202X年X月X日）：右侧肱二头肌长头腱起始段增厚，厚度约4.2mm（正常参考值2.5-3.5mm），腱周可见不规则液性暗区，最大深度约2.1mm，CDFI未见明显异常血流信号，提示肱二头肌长头腱炎症伴腱鞘积液。

右侧肩关节MRI（202X年X月X日）：右侧肱二头肌长头腱T2WI信号增高，呈“水肿样”改变，腱鞘内见条状长T2信号影，范围约1.8cm×0.3cm，提示肌腱水肿及腱鞘积液；肩关节盂唇未见明显撕裂征象，肩峰下滑囊未见明显积液，冈上肌、冈下肌肌腱信号正常，排除肩袖损伤及盂唇损伤。

实验室检查：血常规：白细胞计数6.5×10?/L，中性粒细胞比例62%，红细胞计数4.8×1012/L，血红蛋白135g/L，均在正常范围；血沉18mm/h（正常范围0-20mm/h），C反应蛋白8mg/L（正常范围0-10mg/L），炎症指标轻度升高，符合无菌性炎症表现；肝肾功能、电解质、血糖均正常，排除代谢性疾病及肝肾功能异常。

（六）疼痛与功能评估

疼痛评估：采用数字疼痛评分法（NRS）评估患者疼痛程度，静止时NRS评分为3分（轻微疼痛，不影响休息），主动活动（如屈肘、外展）时NRS评分为6分（中度疼痛，影响日常活动），夜间翻身时NRS评分为5分（中度疼痛，影响睡眠）。

功能评估：采用肩关节功能障碍评分量表（