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孤立性肺囊肿无症状个案护理

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者张某某，女性，55岁，退休教师，身高158cm，体重62kg，BMI24.8kg/m2。因“体检发现右肺下叶占位性病变1周”于202X年X月X日入院。患者无吸烟史，无粉尘、化学物质接触史，无肺部疾病家族史。既往有原发性高血压病史5年，长期规律服用缬沙坦胶囊（80mg/次，1次/日），血压控制在120-135/80-85mmHg；无糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术、外伤史，无药物过敏史。

（二）主诉与现病史

患者1周前在当地医院进行常规体检时，胸部正侧位片提示“右肺下叶类圆形低密度影，性质待查”，无咳嗽、咳痰、胸闷、气促、胸痛、咯血等症状，无发热、乏力、体重下降等表现。为进一步明确诊断，遂来我院就诊，门诊完善胸部增强CT检查后，以“右肺下叶孤立性肺囊肿”收入呼吸内科。患者自发病以来，精神状态良好，饮食、睡眠正常，大小便规律，体重无明显变化。

（三）体格检查

生命体征：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压130/82mmHg，血氧饱和度（SpO?）98%（自然空气下）。

一般情况：神志清楚，精神可，发育正常，营养中等，自主体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。

头部：头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。

胸部：胸廓对称，无畸形，胸壁无压痛，双侧呼吸动度一致，语颤对称。双肺叩诊呈清音，右肺下叶呼吸音较左侧稍弱，但未闻及干湿性啰音、胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm，心界不大，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腹部：腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。

神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。

（四）辅助检查

影像学检查：胸部增强CT（202X年X月X日，我院）示：右肺下叶外基底段见一类圆形低密度影，大小约2.5cm×2.3cm，边界清晰，囊壁薄且光滑，无明显强化，囊内密度均匀，CT值约-10HU，周围肺组织未见明显渗出、实变影，肺门及纵隔淋巴结无肿大，气管、支气管通畅，心影大小形态正常，胸膜无增厚，无胸腔积液（报告编号：CT202XXXXX）。

实验室检查：

血常规（202X年X月X日）：白细胞计数4.8×10?/L，中性粒细胞比例56.2%，淋巴细胞比例38.5%，血红蛋白125g/L，血小板230×10?/L，各项指标均在正常参考范围。

肝肾功能（202X年X月X日）：谷丙转氨酶28U/L（参考值5-40U/L），谷草转氨酶25U/L（参考值8-40U/L），总胆红素15.2μmol/L（参考值3.4-20.5μmol/L），血肌酐78μmol/L（参考值44-133μmol/L），尿素氮5.2mmol/L（参考值2.9-8.2mmol/L），白蛋白38.5g/L（参考值35-50g/L），肝肾功能指标正常。

凝血功能：凝血酶原时间11.5秒（参考值11-14秒），活化部分凝血活酶时间35.2秒（参考值25-37秒），凝血功能正常。

肿瘤标志物：癌胚抗原（CEA）1.2ng/mL（参考值0-5ng/mL），细胞角蛋白19片段（CYFRA21-1）1.3ng/mL（参考值0-3.3ng/mL），神经元特异性烯醇化酶（NSE）10.5ng/mL（参考值0-16.3ng/mL），均在正常范围，排除恶性肿瘤相关提示。

动脉血气分析（自然空气下）：pH7.38（参考值7.35-7.45），动脉血氧分压（PaO?）95mmHg（参考值80-100mmHg），动脉血二氧化碳分压（PaCO?）38mmHg（参考值35-45mmHg），血氧饱和度（SaO?）98%，提示气体交换功能正常。

二、护理问题与诊断

依据患者的病史、体格检查及辅助检查结果，结合临床护理评估标准，确定以下护理问题与诊断：

（一）焦虑与担心肺囊肿性质、预后及后续治疗方案有关

患者因体检意外发现肺囊肿，虽无明显症状，但对“囊肿是否为恶性”“是否需要手术”“未来是否会影响肺功能”存在强烈担忧，入院时焦虑自评量表（SAS）评分55分（轻度焦虑），表现为频繁向医护人员询问病情，夜间偶有入睡困难。

（二）知识缺乏：缺乏孤立性肺囊肿的疾病知识、自我护理方法及复查要点

患者为退休教师，文化程度较高，但对孤立性肺囊肿的病因、病理特点、无症状时的处理原则及长期管理方法了解不足，入院时仅知晓