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肾结石切开取石术的护理

肾结石切开取石术是治疗复杂性肾结石（如鹿角形结石、巨大结石、合并肾盂输尿管连接部梗阻结石）的重要手段，尽管近年来微创技术（如经皮肾镜取石术）广泛应用，但对于部分解剖结构异常、多次手术史或合并严重感染的患者，开放手术仍具有不可替代的作用。由于手术涉及肾盂或肾实质切开，术后恢复需重点关注肾功能保护、切口愈合、并发症预防及代谢紊乱干预，护理工作需贯穿术前评估、术中配合及术后全程管理，具体护理要点如下：

一、术前护理：风险评估与准备优化

（一）全面评估与风险预警

术前需系统收集患者信息，重点关注以下内容：

1.基础病情评估：详细询问结石病史（首次发现时间、发作频率、疼痛性质、是否伴血尿/发热）、既往治疗史（体外碎石次数、微创或开放手术史）、用药史（是否长期使用钙剂、维生素D、磺胺类药物）；测量血压（高血压可能提示肾动脉受压或肾素-血管紧张素系统激活）、体重指数（肥胖增加术中暴露难度及术后感染风险）。

2.肾功能监测：术前3日完成血肌酐（Scr）、尿素氮（BUN）、肾小球滤过率（eGFR）检测，记录24小时尿量及尿比重（尿比重持续＜1.010提示肾小管浓缩功能受损）；留取中段尿培养（阳性者需根据药敏调整抗生素，控制感染后再手术）。

3.影像学复核：核对术前CT尿路成像（CTU）或静脉肾盂造影（IVP）结果，明确结石位置（是否累及肾盏、肾盂输尿管连接部）、大小（直径＞4cm或鹿角形结石需制定个性化取石方案）、数量（多发结石需标记主病灶与卫星灶）及肾实质厚度（肾实质菲薄者术后易出现肾功能波动）。

4.合并症管理：合并糖尿病者需监测空腹及餐后2小时血糖（控制目标：空腹＜7.0mmol/L，餐后＜10.0mmol/L），避免高血糖影响切口愈合；高血压患者调整降压药至血压稳定（目标值＜140/90mmHg），避免术中血压波动导致出血；贫血患者（血红蛋白＜90g/L）需纠正至100g/L以上（必要时输注红细胞），降低术后缺氧风险。

（二）心理干预与术前准备

1.认知教育：向患者及家属解释手术必要性（如结石导致肾积水进行性加重可能引发肾功能丧失）、术式选择依据（开放手术可直视下处理解剖异常）、术中可能情况（如肾实质切开范围、是否需放置肾盂造瘘管）及术后预期（如住院时间约7-10日，完全康复需4-6周），避免因信息不对称引发焦虑。

2.肠道准备：术前1日14:00口服复方聚乙二醇电解质散（A、B包各1袋溶于1000ml温水，1小时内饮完），直至排出无色透明水样便（避免术中肠管胀气影响术野暴露）；年老体弱者可调整为清洁灌肠（0.9%氯化钠溶液500ml低压灌肠），防止脱水。

3.皮肤准备：术前2小时以术区为中心（上至肩胛下角，下至髂嵴，前至锁骨中线，后至腋后线）剃除毛发，用肥皂水清洁皮肤，注意脐部、皮肤褶皱处污垢清除；备皮后检查有无毛囊炎、皮疹（异常者需推迟手术并局部处理）。

4.预防性用药：术前30分钟静脉输注头孢曲松1g（青霉素过敏者改用氨曲南2g），覆盖革兰阴性菌及部分阳性菌；合并尿路感染史者加用甲硝唑0.5g，预防厌氧菌感染（注意询问药物过敏史并做好急救准备）。

二、术中护理：精准配合与安全保障

（一）体位管理与组织保护

患者取侧卧位（患侧在上），腰部垫软枕使肋缘与髂嵴间距增宽，双下肢膝关节间垫海绵垫，约束带固定于髂前上棘（松紧以能插入2指为宜）。需注意：

-手臂外展角度＜90°（避免臂丛神经损伤）；

-腋下垫软枕（厚度约10cm），防止腋动脉、静脉受压；

-术中每2小时检查受压部位皮肤（骶尾部、外踝），必要时调整体位或加垫减压贴。

（二）器械管理与无菌操作

器械护士需提前30分钟上台整理器械，重点准备：肾蒂钳（用于暂时阻断肾动脉控制出血）、取石钳（分直头、弯头，适合不同肾盏角度）、可吸收缝合线（4-0薇乔线缝合肾盂，3-0慕斯线缝合肾实质）、F8-F12肾盂造瘘管（根据肾盂大小选择）。巡回护士需确保电刀、吸引器性能良好，术中传递器械时注意：

-取石钳闭合状态传递（避免划伤组织）；

-缝合针用持针器夹取中后1/3处（防止针体断裂）；

-每取出一枚结石立即用生理盐水冲洗术野（减少碎屑残留）。

（三）生命体征动态监测

术中持续监测心率（HR）、血压（BP）、血氧饱和度（SpO?）及中心静脉压（CVP），重点关注：

-肾动脉阻断期间（通常≤30分钟）：BP维持在基础值±10%（过低增加肾缺血损伤风险，过高增加出血风险）；

-大量冲洗液使用时（可能达3000-5000ml）：观察是否出现稀释性低钠血症（表现为烦躁、恶心、抽搐），必要时检测血钠并静脉输注3%氯化钠；

-结石取出后：若出血较多（＞200ml/