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肺炎合并感染性休克个案护理

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者张某，男性，56岁，已婚，农民，因“咳嗽咳痰伴发热3天，意识淡漠、血压下降1天”于202X年X月X日14:00急诊入院。既往有2型糖尿病史8年，长期口服二甲双胍缓释片0.5g，每日2次，未规律监测血糖（自述空腹血糖多在8-10mmol/L）；无高血压、冠心病等慢性病史，无手术、外伤史，无药物及食物过敏史；吸烟30年，每日约10支，未戒烟；少量饮酒史，每周饮酒1-2次，每次约200ml白酒。

（二）主诉与现病史

患者3天前受凉后出现咳嗽，初为干咳，后逐渐出现咳黄色黏稠痰，量约10-15ml/日，伴发热，最高体温39.8℃，无寒战、胸痛，无咯血、呼吸困难，自行口服“感冒灵颗粒”“阿莫西林胶囊”治疗，症状无缓解。1天前患者出现精神萎靡、意识淡漠，家属发现其四肢发凉，测量血压80/50mmHg，急呼120送至我院急诊。急诊查血常规示白细胞19.2×10?/L、中性粒细胞93.5%；血气分析（面罩吸氧10L/min）示pH7.22、PaO?58mmHg、PaCO?30mmHg、BE-12mmol/L、乳酸6.8mmol/L；胸片示右肺下叶大片实变影；急诊以“重症肺炎、感染性休克、2型糖尿病”收入我科ICU。

（三）体格检查

入院时生命体征：体温39.5℃，脉搏128次/分，呼吸32次/分，血压78/45mmHg，血氧饱和度85%（鼻导管吸氧3L/min）。意识状态：意识淡漠，GCS评分11分（睁眼3分、语言3分、运动5分），双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射迟钝。皮肤黏膜：皮肤湿冷，四肢末梢发绀，毛细血管充盈时间5秒，无黄染、皮疹及出血点。颈部：颈软，无抵抗，颈静脉充盈差，无颈静脉怒张，甲状腺未触及肿大。胸部：胸廓对称，无畸形，右肺下叶叩诊呈浊音，听诊可闻及大量湿性啰音，左肺呼吸音清，未闻及异常呼吸音；心率128次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部：腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音减弱，约2次/分，移动性浊音阴性。四肢：四肢肌张力正常，肌力4级，双下肢无水肿，足背动脉搏动减弱（左侧1+，右侧1+）。

（四）辅助检查

实验室检查：血常规（入院时）：白细胞19.2×10?/L，中性粒细胞93.5%，血红蛋白125g/L，血小板210×10?/L；血生化：葡萄糖16.8mmol/L，尿素氮11.2mmol/L，肌酐135μmol/L，钾3.4mmol/L，钠130mmol/L，氯95mmol/L，天门冬氨酸氨基转移酶58U/L，丙氨酸氨基转移酶45U/L；凝血功能：凝血酶原时间14.5秒，活化部分凝血活酶时间38.2秒，D-二聚体0.8mg/L；血培养（入院时抽取）：48小时后回报肺炎克雷伯菌（对美罗培南敏感，对头孢曲松耐药）；痰培养（入院第2天）：同血培养结果，可见大量肺炎克雷伯菌；乳酸（入院时）6.8mmol/L，入院6小时复查4.5mmol/L，入院24小时复查2.1mmol/L。

影像学检查：胸片（入院时）：右肺下叶见大片状高密度实变影，边界模糊，内可见支气管充气征，左肺野清晰，心影大小形态正常，肋膈角锐利；入院第7天复查胸片：右肺下叶实变影较前明显吸收，仅残留少量斑片状模糊影。

其他检查：心电图（入院时）：窦性心动过速，心率128次/分，无ST-T段改变；床旁超声（入院时）：肝脾未见明显肿大，胆囊壁不厚，双肾血流灌注稍差，下腔静脉直径1.8cm（提示血容量不足）；入院第3天床旁超声：双肾血流灌注较前改善，下腔静脉直径2.2cm。

二、护理问题与诊断

（一）气体交换受损

与肺炎导致肺通气/换气功能障碍、肺实变有关；表现为呼吸急促（32次/分）、血氧饱和度低（85%）、血气分析示PaO?58mmHg、PaCO?30mmHg，右肺下叶闻及大量湿性啰音。

（二）组织灌注不足（循环）

与感染性休克导致微循环障碍、有效循环血量减少有关；表现为血压78/45mmHg、心率128次/分、皮肤湿冷、四肢末梢发绀、毛细血管充盈时间5秒、乳酸6.8mmol/L、肠鸣音减弱、足背动脉搏动减弱。

（三）体温过高

与肺部细菌感染（肺炎克雷伯菌）导致炎症反应有关；表现为体温39.5℃，伴精神萎靡、意识淡漠。

（四）营养失调：低于机体需要量

与感染导致高代谢状态、摄入不足（意识淡漠无法进食）有关；表现为入院时白蛋白30g/L、前白蛋白150mg/L，NRS2002营养风险评分4