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肺源性心脏病缓解期个案护理

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者张某，男性，68岁，退休工人，因“反复咳嗽、咳痰伴活动后气促10年，加重2年，缓解期随访”于202X年X月X日入院。患者长期居住于市区，无粉尘、化学物质接触史，吸烟史40年，每日20支，已戒烟5年；饮酒史30年，每日饮用白酒约100ml，已戒酒3年。已婚，育有1子1女，家属陪伴就医，家庭支持良好。

（二）现病史

患者10年前无明显诱因出现咳嗽、咳痰，痰液为白色黏液状，量约50ml/日，晨起时明显，伴活动后（如爬3层楼梯）气促，休息后可缓解，无胸痛、咯血、发热等症状，就诊于当地医院，诊断为“慢性支气管炎急性发作”，予抗感染、止咳化痰治疗后症状缓解。此后上述症状反复发作，每年发作时间累计超过3个月，逐渐出现活动耐力下降，日常行走100米即感气促。2年前患者症状加重，夜间不能平卧，伴双下肢水肿，就诊于我院，完善检查后诊断为“慢性阻塞性肺疾病（COPD）Ⅱ级、肺源性心脏病（失代偿期）、右心衰竭”，予持续低流量吸氧、抗感染、利尿、扩血管等治疗后，症状缓解进入缓解期。近1个月患者再次出现咳嗽、咳痰增多，痰液仍为白色黏液状，量约80ml/日，活动后气促较前明显，日常洗漱即感呼吸困难，为进一步调整缓解期治疗方案及接受系统护理干预入院。

（三）既往史

既往有“高血压病”史8年，最高血压160/95mmHg，规律服用“硝苯地平缓释片20mgpobid”，血压控制在130-140/80-85mmHg；无糖尿病、冠心病、脑血管疾病史；无手术、外伤、输血史；无食物、药物过敏史。

（四）身体评估

生命体征：体温36.5℃，脉搏88次/分，呼吸22次/分，血压135/82mmHg，体重65kg，身高170cm，BMI22.5kg/m2。

一般情况：神志清楚，精神尚可，营养中等，自主体位，查体合作。口唇轻度发绀，无颈静脉怒张，肝颈静脉回流征阴性。

皮肤黏膜：皮肤黏膜无黄染、皮疹，弹性尚可，双下肢轻度凹陷性水肿，按压3秒后恢复，无皮肤破损、压疮。

胸部：胸廓呈桶状胸，肋间隙增宽，呼吸动度对称，语颤减弱。双肺叩诊呈过清音，肺下界位于肩胛线第11肋间，移动度2cm。双肺呼吸音粗，可闻及散在细湿啰音，以双肺下叶明显，未闻及干啰音及胸膜摩擦音。

心脏：心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线外1.0cm，搏动范围直径约2.0cm。心界向左扩大，心率88次/分，心律齐，P2A2，三尖瓣听诊区可闻及2/6级收缩期吹风样杂音，无传导。

腹部：腹平软，无腹壁静脉曲张，全腹无压痛、反跳痛，肝脾未触及肿大，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。

四肢脊柱：四肢无畸形，关节活动正常，双下肢轻度水肿，无杵状指（趾），生理反射存在，病理反射未引出。

（五）辅助检查

血常规：白细胞7.6×10?/L，中性粒细胞比例65.2%，淋巴细胞比例28.3%，血红蛋白132g/L，血小板215×10?/L，未见明显感染征象。

生化检查：谷丙转氨酶38U/L，谷草转氨酶35U/L，总胆红素18.5μmol/L，直接胆红素6.2μmol/L，白蛋白38.5g/L，球蛋白25.3g/L；血肌酐86μmol/L，尿素氮6.2mmol/L；血钾3.9mmol/L，血钠138mmol/L，血氯102mmol/L；脑钠肽（BNP）265pg/ml（正常参考值100pg/ml），提示轻度心功能不全。

动脉血气分析（鼻导管吸氧1L/min时）：pH7.39，PaO?68mmHg，PaCO?46mmHg，HCO??25.8mmol/L，SaO?92%，提示轻度低氧血症伴代偿性呼吸性酸中毒。

肺功能检查：用力肺活量（FVC）2.3L，占预计值78%；第1秒用力呼气容积（FEV?）1.1L，占预计值42%；FEV?/FVC47.8%，符合COPDⅡ级（中度气流受限）诊断标准。

胸部CT：双肺透亮度普遍性增高，肺纹理增粗、紊乱，呈“网状”改变，双肺下叶见散在条索状高密度影；纵隔居中，肺动脉主干直径约28mm（正常25mm），右心室增大，心尖圆钝，符合肺源性心脏病影像学表现。

心电图：窦性心律，心率88次/分，电轴右偏（+120°），肺型P波（Ⅱ导联P波振幅0.3mV），RV?+SV?=1.3mV，未见ST-T段异常改变。

心脏超声：右心房内径36mm（正常35mm），右心室舒张末期内径29mm（正常25mm），左心室舒张末期内径48mm，