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腹膜透析相关腹膜炎个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者李某，女性，52岁，已婚，育有2女，现居某市suburban区域，职业为退休教师。患者身高162cm，体重60kg，BMI22.8kg/m2，无吸烟、饮酒史，无药物过敏史。

（二）主诉与现病史

患者因“慢性肾小球肾炎”病史12年，肾功能进行性下降，2年前血肌酐升至910μmol/L，估算肾小球滤过率（eGFR）7.8ml/（min?1.73m2），于我院肾内科行“腹膜透析置管术”，术后规律行持续不卧床腹膜透析（CAPD），常规方案为1.5%腹膜透析液2000ml，每日4次，平日超滤量稳定在900-1100ml/日，血肌酐维持在780-860μmol/L。

5天前患者无明显诱因出现上腹部隐痛，呈持续性，弯腰时疼痛可稍缓解，活动后加重，初始未重视；3天前发现腹透液颜色由清亮淡黄色转为浑浊淡乳白色，无肉眼血尿，伴轻度腹胀，超滤量降至400ml/日；1天前晨起出现发热，自测体温38.5℃，伴乏力、食欲减退，无恶心呕吐、腹泻便秘，无咳嗽咳痰，遂来我院门诊就诊。

门诊查腹透液常规：外观浑浊，白细胞计数610×10?/L，中性粒细胞比例90%；血常规：白细胞计数14.2×10?/L，中性粒细胞比例87.3%，血红蛋白89g/L，血小板计数268×10?/L；血生化：血肌酐885μmol/L，尿素氮26.5mmol/L，血钾5.1mmol/L，血磷1.9mmol/L。门诊以“腹膜透析相关腹膜炎”收入院。

（三）既往史

患者12年前确诊“慢性肾小球肾炎”，长期口服“缬沙坦胶囊”控制血压、减少尿蛋白，血压维持在140-150/85-95mmHg；5年前诊断“肾性贫血”，规律皮下注射促红细胞生成素（EPO）3000U/周，口服琥珀酸亚铁0.2g/次，3次/日；3年前诊断“肾性骨病”，口服碳酸钙D3片0.6g/次，2次/日。无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术史、输血史。

（四）体格检查

入院时体温38.6℃，脉搏102次/分，呼吸21次/分，血压156/98mmHg。神志清楚，精神萎靡，慢性病容，睑结膜苍白（符合肾性贫血表现）。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无异常，颈软无抵抗，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率102次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，上腹部压痛（+），无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，Murphy征（-），移动性浊音（±），肠鸣音正常，约5次/分。腹透管出口处皮肤无红肿、渗液，触痛（-）。双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。

（五）辅助检查

实验室检查：除门诊检查外，入院后完善腹透液培养（48小时后回报为表皮葡萄球菌生长，对万古霉素敏感）；血培养（连续2次均为阴性）；凝血功能：PT12.5秒，APTT35.2秒，INR1.05，均在正常范围；铁代谢指标：血清铁蛋白185ng/ml，转铁蛋白饱和度22%。

影像学检查：腹部超声示腹腔内可见少量液性暗区，最大深度约2.5cm，肝脾胰未见明显异常，双肾体积缩小（左肾8.2cm×3.5cm，右肾8.0cm×3.3cm），肾实质回声增强；胸片示双肺纹理清晰，未见明显感染灶，心影大小正常；腹透管造影示腹透管位置正常，无移位、扭曲及堵塞。

（六）病情评估总结

患者明确诊断为“慢性肾脏病5期（CKD5期）、持续不卧床腹膜透析（CAPD）、腹膜透析相关腹膜炎（PDAP）、肾性贫血、肾性骨病”。依据2021年国际腹膜透析学会（ISPD）指南，患者满足PDAP诊断的三项核心标准（腹透液浑浊、腹透液白细胞100×10?/L且中性粒细胞比例50%、腹痛），腹透液培养检出表皮葡萄球菌，属于革兰阳性菌感染；结合患者病史，追问得知近期因右手腕扭伤，由家属协助进行腹透液更换，家属操作时未严格佩戴无菌手套，且腹透液袋开口后放置时间超过30分钟，考虑感染为外源性操作不规范所致。目前患者生命体征不稳定（体温升高、血压轻度升高），腹透超滤量显著下降，提示腹膜炎症已影响腹膜超滤功能；腹透管出口处无感染迹象，排除出口处感染蔓延至腹腔的可能；同时存在肾性贫血（血红蛋白89g/L）、肾性骨病（血磷1.9mmol/L），需在抗感染治疗的同时兼顾基础疾病管理。

二、护理问题与诊断

（一）急性疼痛：腹痛

与腹膜炎症刺激导致腹膜充血、水肿及炎症介质释放有关。依据：患者主诉上腹部隐痛5天，呈持续性，活动后加重，体格检查上腹部压痛（+），N