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干燥综合征合并口干个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者李女士，48岁，汉族，某中学语文教师，已婚，育有1子，家庭支持良好。主诉“口干、眼干3年，加重伴吞咽困难1个月”，于202X年X月X日入院。既往有高血压病史5年，规律服用氨氯地平片5mgqd，血压控制在120-130/80-85mmHg；否认糖尿病、冠心病等慢性病史，否认药物过敏史，否认手术、外伤史。

（二）现病史

患者3年前无明显诱因出现口干症状，表现为晨起口腔黏腻、进干食（如馒头、饼干）需搭配饮水，未予重视，未就诊。1年前出现眼干、异物感，偶伴眼部分泌物增多，自行购买“人工泪液”滴眼后症状稍缓解，但口干症状逐渐加重。1个月前口干明显加剧，进干食时需大量饮水（约200ml/次），夜间因口干频繁醒来饮水（每晚3-4次），影响睡眠；同时伴双侧腮腺轻微肿胀，无疼痛，无发热、关节疼痛、皮疹等不适。为进一步诊治，于当地医院就诊，查“抗核抗体阳性、抗SSA阳性”，转诊至我院风湿免疫科，门诊以“干燥综合征（待查）”收入院。

（三）体格检查

生命体征：体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压128/83mmHg，身高162cm，体重58kg，BMI22.1kg/m2。

一般情况：神志清楚，精神尚可，营养中等，步入病房，查体合作；皮肤黏膜无黄染、皮疹，无口腔溃疡；双侧腮腺轻度肿大，质软，无压痛，边界清，无波动感。

口腔检查：口腔黏膜干燥，黏膜充血（+），舌面光滑、呈“镜面舌”，舌缘可见2条浅裂纹（长约0.5cm），无渗血；牙龈无红肿、出血，牙齿无龋坏，唾液腺分泌明显减少，挤压双侧腮腺仅见少量清亮唾液溢出。

眼部检查：眼结膜轻度充血，泪河变窄（0.3mm），角膜透明，无浑浊，眼底检查未见异常；闭眼时眼睑闭合完全，无眼睑炎。

其他系统：心肺听诊未闻及异常，腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾未触及；四肢关节无肿胀、压痛，活动自如，神经系统检查未见异常。

（四）辅助检查

实验室检查：

血常规：白细胞计数4.2×10?/L（参考值4-10×10?/L），血红蛋白125g/L（参考值115-150g/L），血小板计数210×10?/L（参考值100-300×10?/L），中性粒细胞百分比62%（参考值50-70%）。

生化检查：空腹血糖5.3mmol/L（参考值3.9-6.1mmol/L），总蛋白68g/L（参考值60-80g/L），白蛋白42g/L（参考值35-50g/L），谷丙转氨酶28U/L（参考值7-40U/L），谷草转氨酶25U/L（参考值13-35U/L），血肌酐65μmol/L（参考值44-133μmol/L），尿素氮5.1mmol/L（参考值2.9-8.2mmol/L），电解质（钾、钠、氯、钙）均在正常范围。

炎症指标：血沉28mm/h（参考值0-20mm/h），C反应蛋白8.5mg/L（参考值0-10mg/L）。

自身抗体：抗核抗体（ANA）1:320（颗粒型，参考值1:100），抗干燥综合征A抗原抗体（抗SSA）阳性（+），抗干燥综合征B抗原抗体（抗SSB）阴性（-），类风湿因子（RF）35IU/ml（参考值0-30IU/ml），抗环瓜氨酸肽抗体（抗CCP）阴性（-），抗双链DNA抗体（抗dsDNA）阴性（-）。

功能学检查：

唾液流率测定：静息唾液流率0.5ml/10min（参考值1.5ml/10min），刺激后唾液流率1.2ml/10min（参考值5ml/10min），提示唾液分泌功能显著减退。

泪液分泌试验（Schirmer试验）：左眼3mm/5min，右眼2mm/5min（参考值10mm/5min），提示泪液分泌不足。

泪膜破裂时间（BUT）：左眼5秒，右眼4秒（参考值10秒），提示泪膜稳定性差。

病理检查：唇腺活检（右侧下唇）：光镜下见腺泡萎缩，淋巴细胞灶性浸润（≥1个灶/4mm2，每个灶含≥50个淋巴细胞），符合干燥综合征病理改变。

影像学检查：腮腺超声：双侧腮腺轻度肿大，内部回声不均匀，未见明显占位性病变，提示腮腺炎症改变。

（五）诊断结果

原发性干燥综合征（符合2016年ACR/EULAR干燥综合征分类标准）；

高血压2级（中危）。

二、护理问题与诊断

（一）有口腔黏膜损伤的风险

与唾液分泌减少（静息唾液流率0.5ml/10min）、口腔干燥导致黏膜屏障功能下降有关。患者目前口腔黏膜充血，舌面有浅裂纹，若护理不当易出现黏膜溃疡、感染。

（二）舒适受损（口干、眼干）

与外分泌腺（唾液腺、泪腺）功能减退有关。