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根尖周炎合并咬合痛个案护理报告

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者张某，女性，45岁，已婚，某企业行政人员，身高158cm，体重62kg，BMI24.8kg/m2，于202X年X月X日因“左下后牙持续性疼痛5天，咀嚼时加重2天”入院。患者入院时意识清晰，精神状态欠佳，表情痛苦，自述夜间因牙痛频繁醒来，影响睡眠质量。

（二）主诉与现病史

患者主诉：左下后牙疼痛5天，咬合时疼痛明显加重2天，伴夜间痛。

现病史：患者5天前无明显诱因出现左下后牙疼痛，初始为间歇性钝痛，咀嚼时疼痛轻微加重，未引起重视；3天前疼痛转为持续性，自行在药店购买“甲硝唑片”（0.4g/次，3次/日）口服2天，疼痛无缓解反而加重，夜间疼痛剧烈，需坐起含冷水暂时缓解；2天前开始出现咬合时剧烈疼痛，不敢用左侧牙齿咀嚼，进食受限，遂至我院口腔科门诊就诊。门诊检查后以“左下6急性化脓性根尖周炎”收入院，患者自发病以来，食欲下降，每日进食量约为平时的1/2，睡眠时长由每晚7小时缩短至3-4小时，二便正常，体重无明显变化。

（三）既往史与个人史

既往史：高血压病史5年，最高血压160/100mmHg，平时规律口服“硝苯地平控释片”（30mg/次，1次/日），血压控制在130-140/80-90mmHg；否认糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史；否认重大外伤史、手术史，否认药物过敏史。

个人史：口腔卫生习惯一般，每日刷牙1次，每次约1分钟，未使用牙线；喜食甜食，每周食用蛋糕、巧克力等甜食3-4次；左下6牙齿10年前因“龋齿”行银汞充填治疗，充填后无明显不适，近2年偶有冷热刺激不适，未及时复诊。

（四）专科检查

牙体检查：左下6（下颌第一磨牙）牙合面可见银汞充填物，充填物边缘不密合，存在约0.3mm缝隙，探诊充填物边缘下方牙体组织质软（提示继发龋），探诊深度2mm，无明显探痛；叩诊（+++）（叩诊时患者主诉剧烈疼痛，头部轻微躲闪），松动度Ⅱ度（颊舌向松动明显，近远中向轻微松动）；牙龈检查：左下6近中根尖部牙龈红肿，范围约0.5cm×0.6cm，触痛（+），无波动感，未探及窦道；牙髓活力测试：冷测（用冰棒置于牙合面，持续10秒）无反应，热测（用热牙胶置于牙合面）无反应，提示牙髓坏死。

咬合检查：患者咬合时左下6早接触（咬合纸测试显示左下6牙合面中央先接触），咬合压力测试（用咬合棒轻压左下6牙合面）时疼痛评分（NRS）达8分，被迫中断测试。

牙周检查：左下6牙周袋深度2-3mm，附着丧失0mm，牙龈指数（GI）1级（牙龈轻微红肿，无出血），其余牙齿牙周情况良好，无明显牙周袋及附着丧失。

（五）辅助检查

实验室检查：血常规（入院当日）：白细胞计数11.5×10?/L（参考值4-10×10?/L），中性粒细胞百分比78%（参考值50-70%），淋巴细胞百分比18%（参考值20-40%），C反应蛋白（CRP）15mg/L（参考值0-10mg/L），提示存在细菌感染；凝血功能（PT11.8秒，APTT35.2秒）、肝肾功能均正常。

影像学检查：口腔CBCT（入院当日）：左下6牙根完整，无牙根吸收，近中根尖周可见不规则低密度阴影，范围约0.8cm×1.0cm，边界不清，阴影未累及邻牙（左下5、左下7）根尖部；根管内未见明显异物，根尖孔未闭合（约0.2mm开放）。

二、护理问题与诊断

（一）急性疼痛

与左下6根尖周组织急性化脓性炎症导致炎症介质（如前列腺素、组胺）释放，刺激根尖周神经末梢，且咬合时根尖部压力增加有关。依据：患者主诉左下后牙持续性疼痛，NRS评分7-8分，咬合时疼痛加重，夜间痛明显；专科检查示左下6叩诊（+++）、松动Ⅱ度，根尖部牙龈红肿触痛。

（二）焦虑

与疼痛剧烈影响睡眠及进食、担心根管治疗效果及治疗周期、对疾病预后不确定有关。依据：患者入院时表情紧张，反复询问“治疗后会不会再痛”“要治多久才能正常吃饭”，焦虑自评量表（SAS）评分65分（正常范围50分）；夜间入睡困难，需家属陪伴才能短暂入睡。

（三）知识缺乏

与患者对急性根尖周炎的病因、根管治疗流程、术后护理要点及口腔卫生维护知识不了解有关。依据：患者自述“不知道牙齿补了还会坏”“不清楚根管治疗要做几次”，入院时未掌握正确的刷牙方法，且发病初期自行用药延误治疗。

（四）潜在并发症：感染扩散、血压波动

感染扩散：与根尖周急性炎症未及时控制，细菌可能通过根尖孔扩散至颌骨或颌面间隙有关。依据：患者白细胞计数及CRP升高，根尖周阴影边界不清，存在炎症扩散风险。