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医院开展专项整治行动方案

为全面贯彻落实国家卫生健康委关于深化医疗服务领域改革、提升医疗质量安全的决策部署，切实解决群众反映强烈的突出问题，持续规范医疗服务行为，保障患者安全权益，现结合医院实际，制定本专项整治行动方案。

一、总体要求

以“强基础、促规范、提质量、树新风”为目标，聚焦医疗质量安全、服务行为规范、药械管理、廉洁从业、信息化安全等五大重点领域，通过全面自查、集中整改、长效巩固三个阶段，系统排查诊疗流程、服务环节、内部管理中的风险隐患，建立问题清单、责任清单、整改清单，推动医疗质量同质化提升、服务流程高效化优化、内部管理精细化规范，切实增强患者就医获得感、安全感和满意度。

二、重点任务及具体措施

（一）医疗质量安全专项整治

1.病历质量管理强化

严格落实《病历书写基本规范》及电子病历应用管理要求，重点整治病历书写不规范、记录不及时、内容不完整等问题。推行电子病历实时质控系统，对入院记录24小时完成率、首次病程8小时完成率、手术记录24小时完成率等关键指标实施动态监控，异常数据自动预警并推送至科室质控员。建立“科室-质控科-院级”三级病历质控体系，科室每月开展全量病历自查，质控科每月抽取门急诊病历50份、住院病历100份进行终末质控，重点检查诊断依据与辅助检查的关联性、治疗方案与病情的匹配性、知情同意书签署规范性，院级质控小组每季度开展病历质量交叉评审。设定甲级病历率≥98%、丙级病历“零容忍”目标，对连续2个月甲级病历率低于95%的科室，科主任需提交整改报告并接受质控培训。

2.诊疗行为规范提升

严格执行临床诊疗指南、技术操作规范和临床路径，重点整治过度检查、过度治疗、不合理用药等问题。各临床科室需修订完善本科室常见病、多发病诊疗规范，明确检查项目选择原则（如门诊患者血常规、尿常规等基础检查阳性率需≥30%，CT、MRI等特殊检查阳性率需≥50%），并在科室内部公示。推行多学科会诊（MDT）制度，对诊断不明确、治疗效果不佳或涉及多系统疾病的患者，由主管医师提出申请，24小时内组织相关科室会诊，会诊意见需记录在病历中并跟踪落实。建立处方（医嘱）点评长效机制，每月随机抽取门诊处方200张、住院医嘱100份，重点点评抗菌药物、肿瘤靶向药物、中药注射剂等特殊药品的使用合理性，对存在超常处方的医师进行约谈，对连续3次超常处方的医师暂停处方权并接受培训。

3.急危重症救治能力强化

完善急诊急救流程，重点整治急诊分诊不精准、抢救设备故障、多学科协作滞后等问题。升级急诊分诊系统，采用“五级分诊法”，根据患者生命体征、症状严重程度自动分配优先级，确保急危重症患者10分钟内进入抢救室。对除颤仪、呼吸机、洗胃机等急救设备实施“一设备一档案”管理，每日由专人检查性能并记录，每周由设备科进行全面维护，每季度开展急救设备应急演练（如模拟除颤仪故障时的替代方案）。建立“急诊-ICU-手术室”绿色通道，明确各环节交接时限（如急诊到手术室≤30分钟、急诊到ICU≤20分钟），对急性心肌梗死、脑卒中、严重创伤等患者实施“先救治、后付费”，并由急诊科医师全程跟踪至转入专科病房。每半年组织全院性急危重症救治技能考核（包括心肺复苏、气管插管、休克抢救等），考核不合格者暂停独立值班资格。

4.围手术期安全管理深化

严格落实手术安全核查制度，重点整治手术分级管理不严、术前评估不充分、术后随访缺失等问题。修订《手术分级目录》，明确各职称医师手术权限，建立手术审批“双签字”制度（主刀医师+科主任），对四级手术、高风险手术需经科室讨论并报医务科备案。术前评估需涵盖患者全身状况（如心功能、肺功能、凝血功能）、手术风险（如出血风险、感染风险）及替代方案，对合并基础疾病的患者需邀请相关科室会诊并形成评估报告。手术安全核查严格执行“三步核查法”（麻醉前、手术开始前、患者离开手术室前），核查内容需包括患者身份、手术部位、手术方式、器械物品清点等，核查表需由手术医师、麻醉医师、巡回护士三方签字确认。术后24小时内由主刀医师或上级医师查看患者并记录术后情况，术后72小时内进行首次随访（记录切口愈合、并发症发生等），出院后1个月内通过电话或门诊进行远期随访，随访记录纳入病历管理。

5.医院感染防控严抓

强化重点部门、重点环节院感管理，重点整治手卫生依从性差、消毒灭菌不规范、医疗废物处置违规等问题。对血液透析室、手术室、ICU、新生儿科等重点部门实施“一人一策”监管，制定个性化院感防控清单（如血液透析室需每日监测透析液细菌数，手术室需每台手术前后进行环境消毒）。推行手卫生“三前四后”培训（接触患者前、清洁/无菌操作前、暴露患者血液体液前；接触患者后、接触患者周围环境后、接触血液体液后、脱手套后），在诊疗区域设置感应式手消液器，每月通过视频监控+现场抽