2025年医院医保结算人员年终工作总结.docxVIP

2025年医院医保结算人员年终工作总结

2025年，我在医院医保结算岗位上围绕“精准、高效、规范”的核心要求，全年累计处理门诊、住院医保结算业务12.8万笔，涉及医保基金支付总额2.3亿元，结算准确率保持99.98%，未出现因操作失误导致的重大医保拒付或患者投诉事件。工作中重点落实了以下几方面任务：

年初国家医保信息平台全面切换至3.0版本，我全程参与医院端系统调试与数据对接，针对新系统“诊间结算”“电子医保凭证全流程应用”等模块，梳理出17项操作易错点，编制《医保结算操作手册（2025版）》，组织科室内部培训6次，确保团队熟练掌握新系统功能。全年通过新系统完成诊间结算3.2万笔，较2024年提升45%，患者平均结算等待时间从12分钟缩短至5分钟。

DRG/DIP支付方式改革在我院全面落地后，我重点加强对临床科室的医保费用监控与指导。每月提取200余份高倍率、低标准病例数据，联合医保科、病案室逐一核查诊疗合理性，发现并纠正“超范围检查”“非必要住院”等问题23例，涉及费用41万元，避免了医保基金不合理支出。针对骨科、心内科等DRG权重较高的科室，主动参与病例讨论12次，协助调整诊疗路径，全年DRG入组准确率从89%提升至95%，医保结算偏差率控制在2%以内。

异地就医直接结算量同比增长60%，全年处理异地住院结算4200笔，其中因参保地备案信息不全、险种类型错误等问题导致的退单量较2024年下降35%。工作中总结出“三核对”流程：结算前核对患者电子凭证参保地信息与备案信息是否一致，核对住院费用明细与医保目录匹配度，核对出院诊断与DRG入组编码准确性。针对异地患者高频咨询的“备案流程”“报销比例”问题，制作《异地就医结算指南》电子手册，通过医院公众号推送，全年解答患者疑问800余次，满意度达98%。

医保基金监管趋严背景下，配合医保局完成两次飞行检查与三次专项自查。对2024年10月至2025年9月的5000余份结算数据开展全面复核，重点排查“分解住院”“串换项目”等违规行为，发现1例重复收取护理费问题，涉及金额280元，立即退回医保基金并整改流程；梳理出“中药饮片计价单位不统一”“部分耗材编码未更新”等系统性问题3项，推动信息科升级收费系统，完善编码库维护机制，确保医保收费与政策同步。

个人能力提升方面，全年参加省级医保政策培训4次、医院内部业务学习12次，重点学习《2025年医保药品目录调整解读》《医疗保障基金使用监督管理条例实施细则》等文件，整理笔记3万余字。针对科室年轻同事操作不熟练的问题，主动承担“传帮带”任务，通过“一对一跟岗”“模拟案例演练”等方式带教3名新人，目前均能独立完成复杂结算业务。

工作中也暴露出一些不足：一是对部分罕见病医保支付政策的掌握深度不够，曾因对“脊髓性肌萎缩症”专项用药报销限额理解偏差，导致1例患者结算延误；二是与临床科室的沟通频率需加强，个别医生对医保控费要求存在误解，后续需通过定期联合查房、政策宣讲会等方式深化协作。2026年将重点提升政策研究能力，完善与临床、信息、财务等多部门的协同机制，为医院医保结算工作的规范化、精细化运行提供更坚实支撑。