新压疮的护理措施.docVIP

新压疮的护理措施

一、压疮的定义与流行病学特征

压疮，又称压力性损伤（PressureInjury,PI），是指皮肤和/或皮下组织由于局部组织长期受压，血液循环障碍，导致局部组织持续缺血、缺氧、营养不良而引起的软组织破损和坏死。其本质是局部组织的缺血性损伤，核心病理机制为压力或压力联合剪切力、摩擦力、潮湿环境等因素共同作用的结果。

压疮的发生与患者的基础疾病、活动能力、营养状况密切相关。据临床统计，长期卧床患者的压疮发生率高达10%-25%，而重症监护室（ICU）患者的发生率更是超过30%。压疮不仅显著增加患者痛苦、延长住院时间、增加医疗费用，严重时还可能引发骨髓炎、败血症等致命并发症，因此被视为衡量医疗护理质量的重要指标之一。

二、压疮的分期与临床表现

根据美国国家压疮咨询小组（NPUAP）的最新分期标准，压疮分为以下六个阶段，各阶段的临床表现具有显著差异：

分期

临床表现

组织损伤深度

1期

皮肤完整，局部出现不可变白的红斑（按压后颜色不消退），通常位于骨隆突处。肤色较深的患者可能表现为局部皮肤颜色与周围组织的差异，如紫色或褐色。

表皮层（未破损）

2期

部分皮层缺失，表现为浅表性溃疡，创面呈粉红色，无腐肉。也可能表现为完整的或开放/破损的浆液性水疱。

表皮层及部分真皮层

3期

全皮层缺失，可见皮下脂肪，但骨骼、肌腱或肌肉尚未暴露。创面可能出现腐肉或潜行/窦道。

真皮层至皮下脂肪层

4期

全层组织缺失，骨骼、肌腱或肌肉暴露，创面基底可覆盖腐肉或焦痂。常伴有潜行、窦道或骨髓炎。

皮下脂肪层至肌肉、骨骼

不可分期

全层组织缺失，创面被**腐肉（黄色、棕褐色、灰色或黑色）或焦痂（棕褐色或黑色）**完全覆盖，无法确定实际损伤深度。

深度未知（需清创后评估）

深部组织损伤期

皮肤完整或破损，局部出现持续的非苍白性深红色、紫色或栗色，或表皮分离后出现深色伤口床或充血水疱。疼痛和温度变化通常先于颜色改变。

皮下深层组织（可能涉及肌肉或骨骼）

注：1期压疮是预防的关键窗口期，及时干预可完全逆转；而深部组织损伤期则提示损伤已发生在深层，即使皮肤完整，也可能迅速进展为3期或4期压疮。

三、压疮的风险评估方法

压疮的预防始于精准的风险评估。目前，国际上广泛应用的评估工具主要有以下两种：

（一）Braden评分量表

这是临床最常用的评估工具，从六个维度评估患者发生压疮的风险，总分为6-23分。

评估维度：感知能力、潮湿程度、活动能力、移动能力、营养摄取能力、摩擦力和剪切力。

风险分级：

≤9分：极高危

10-12分：高危

13-14分：中危

15-18分：低危

≥19分：无危险

评估频率：新入院患者2小时内完成首次评估；高危患者每日评估；病情变化时随时评估。

（二）Norton评分量表

该量表相对简洁，从五个维度进行评估，总分为5-20分。

评估维度：身体状况、精神状态、活动能力、移动能力、失禁情况。

风险分级：

≤14分：有发生压疮的风险

≤12分：高风险

适用场景：常用于老年患者和社区护理机构。

核心原则：风险评估不是一次性工作，而是一个动态、持续的过程。护理人员应根据患者病情变化及时调整评估结果和护理计划。

四、压疮的预防措施

压疮的预防是护理工作的重中之重，其核心在于消除或减轻致病因素，防止局部组织长期受压。预防措施应是综合性的，涵盖以下几个方面：

（一）体位管理与减压

定时翻身：这是最基础也是最有效的预防措施。

频率：一般患者每2小时翻身一次；高危患者（如Braden评分≤12分）应每1小时翻身一次。

方法：采用30°侧卧翻身法，避免90°侧卧，以减少局部压力。翻身时应将患者身体抬起，避免拖、拉、推等动作，防止皮肤擦伤。

记录：严格执行翻身卡制度，记录翻身时间、体位及皮肤情况。

使用减压装置：

静态减压床垫：如泡沫床垫、凝胶床垫，适用于低至中危患者。

动态减压床垫：如交替压力气垫床、低气压气垫床，适用于高危及已发生压疮的患者。

小范围减压：在骨隆突处（如骶尾部、足跟、肘部）使用水垫、凝胶垫、软枕等进行局部减压，避免使用环形或圈形垫，因其可能导致静脉回流受阻。

（二）皮肤与环境管理

保持皮肤清洁干燥：

及时清洁患者的汗液、尿液、粪便等，避免潮湿刺激。

使用温和的清洁用品，避免用力擦拭。清洁后可涂抹皮肤保护剂（如凡士林、液体敷料）。

避免摩擦力和剪切力：

协助患者翻身或移动时，应抬起身体，避免拖拽。

床头抬高角度一般不超过30°，如需抬高，应在患者膝下垫软枕，以减少身体下滑产生的剪切力。

保持床单平整、清洁、无碎屑。

（三）营养支持

营养不良是压疮发生的重要危险因素。

营养评估：定期评估患者的营养状况，包括体重、血清白蛋白、血红蛋白等指标。

营养干预：对于存在营养风险的患者，应制定个性化的营养支持方案，增加蛋白质、维生素C、锌等营养素的