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2025年社区精神科年终工作总结

2025年，XX社区卫生服务中心精神科在区卫健委、区精神卫生中心指导下，紧扣“全周期健康管理、精准化服务干预、社会化支持联动”主线，围绕严重精神障碍患者规范管理、重点人群心理干预、社区心理健康促进三大核心任务，全年累计服务覆盖辖区12个社区、8.2万常住人口，完成在册严重精神障碍患者管理317人（较2024年增长5.3%），开展心理健康科普活动42场，干预青少年、老年等重点人群心理危机事件18例，各项工作指标达到《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》要求，具体总结如下：

一、规范管理提质增效，筑牢严重精神障碍防治网

本年度以“底数清、情况明、干预准”为目标，建立“动态摸排-分类干预-效果评估”闭环管理机制。一是全面核查更新基础信息，联合社区网格员、片警开展“拉网式”排查，新发现漏管患者12例（均为病程5年以上、既往未纳入管理的稳定期患者），注销迁出、死亡患者8例，现有在册患者中男性179人、女性138人，平均病程8.6年，以精神分裂症（占比68.5%）、双相情感障碍（占比21.2%）为主。二是严格落实分类分级管理，根据危险性评估结果，将患者分为1-5级动态管理，其中1-2级（低风险）253人，占比79.8%；3级（中风险）52人，占比16.4%；4-5级（高风险）12人，占比3.8%。针对高风险患者，实行“1名医生+1名社工+1名家属”三方责任包联，全年累计开展家庭随访2136人次，面访率98.7%（较2024年提升2.1个百分点），电话随访覆盖率100%，未发生严重肇事肇祸事件。三是强化治疗与康复协同，与区精神卫生中心建立“双向转诊-个案管理-康复指导”绿色通道，全年转诊住院治疗患者23例（均为病情波动需调整药物），出院后72小时内完成接续管理；为196名稳定期患者提供社区康复服务，包括社交技能训练（每周1次小组活动）、职业康复指导（联合辖区超市、保洁公司开发简易岗位），其中32人实现社区内灵活就业，较2024年增加15人。四是规范健康档案管理，依托国家严重精神障碍信息系统，完成317份电子档案动态更新，其中辅助检查（血常规、肝肾功能、心电图）完成率95.2%（要求≥90%），服药依从性良好率89.3%（较2024年提升4.1%），规范管理率97.5%（超年度目标2.5个百分点）。

二、聚焦重点人群干预，织密心理健康服务网

针对辖区人口结构（60岁以上占23.7%、18岁以下占19.1%），精准开展青少年、老年群体心理问题干预，全年完成重点人群心理评估5216人次，干预危机事件18例，有效降低心理问题向精神障碍转化风险。一是实施“银龄心晴”老年心理健康计划，联合社区日间照料中心，为65岁以上老年人提供“筛查-评估-干预”一站式服务。全年完成老年群体心理健康筛查1286人（覆盖辖区60%老年人口），采用老年抑郁量表（GDS）初筛阳性217人（占16.9%），进一步通过简易智力状态检查（MMSE）、神经精神问卷（NPI）评估，确诊轻度抑郁132人、阿尔茨海默病合并精神症状28人、焦虑障碍17人。针对抑郁患者，开展“音乐疗愈+家庭支持”小组干预（每周1次，持续8周），132人中105人抑郁量表评分下降≥20%；针对阿尔茨海默病合并精神症状患者，联合区精神卫生中心制定“药物调整+行为干预”方案，28例患者攻击、激越行为发生率降低40%。二是推进“青苗护航”青少年心理健康工程，与辖区3所中学、2所小学建立合作机制，将心理健康纳入校本课程，全年开展校园心理讲座24场（覆盖学生4800人次）、心理委员培训6次（培训学生骨干120人）。采用PHQ-9（患者健康问卷）、GAD-7（广泛性焦虑量表）对在校学生进行心理健康普测，完成测评3217人，筛查出中重度抑郁倾向41人、焦虑倾向28人。针对重点学生，建立“班主任-心理教师-社区医生”三方跟踪机制，提供个体咨询（每周1次）、团体辅导（每两周1次），其中7月成功干预1名15岁自伤倾向学生，通过3个月系统干预（认知行为治疗+家庭治疗），患者情绪稳定并恢复学业；全年转介至上级医院进一步诊疗12人（均为症状持续加重需药物干预），随访显示10人病情控制良好。三是关注特殊群体心理支持，为辖区32户失独家庭、45名困境儿童、68名残疾人提供“一对一”心理疏导，开展主题小组活动12次（如“心手相连”互助会），服务对象心理困扰评分平均下降2.3分（采用K10心理困扰量表评估）。

三、创新服务模式，构建“医社心”联动新格局

立足社区实际，突破“坐诊式”服务局限，探索“预防-治疗-康复-支持”全链条服务模式，提升居民获得感。一是深化“医社联动”机制，与12个社区居委会建立“信息共享、事件共商、服务共办”协作模式，每月召开联席会，通报患者动态、讨论难点问题。例如，针对某社区1名