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烧伤合并吸入性损伤个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本资料

患者王某，男，45岁，已婚，建筑工人，因“火焰烧伤头面颈、躯干、双上肢1小时”于202X年X月X日14:30急诊入院。患者1小时前在工地作业时，因乙炔瓶泄漏引发火灾，身体被火焰包裹，当即出现头面颈、躯干及双上肢烧灼感疼痛，伴咽喉部疼痛、声音嘶哑、咳嗽，咳出黑色黏痰，无昏迷、呕吐，被工友救出后立即拨打120，急诊送至我院。既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无药物过敏史，无手术外伤史，吸烟20年，每日10支，饮酒15年，每日饮白酒约2两。

（二）入院时生命体征评估

入院时体温36.8℃，脉搏120次/分，呼吸28次/分，血压90/60mmHg，血氧饱和度92%（鼻导管吸氧3L/min），体重60kg。意识清楚，急性病容，烦躁不安，问答切题，被迫半卧位，查体合作。

（三）专科评估

烧伤创面评估：采用中国新九分法计算烧伤面积，头面颈（9%）：额部、面颊部、颈部均可见大小不等水疱，疱皮部分剥脱，创面潮红，触痛明显，为浅Ⅱ°烧伤；躯干（27%）：前胸部、上腹部可见水疱，疱皮破损，创面红白相间，痛觉迟钝，为深Ⅱ°烧伤；后背部可见焦痂，创面干燥，呈黑褐色，质地坚硬，痛觉消失，为Ⅲ°烧伤；双上肢（18%）：双侧上臂、前臂可见水疱，部分疱皮脱落，创面潮红伴少量渗液，痛觉敏感，为浅Ⅱ°烧伤；双侧手背可见焦痂，为Ⅲ°烧伤。总烧伤面积45%，其中Ⅲ°烧伤面积9%。

吸入性损伤评估：患者主诉咽喉部剧烈疼痛，声音嘶哑，咳嗽频繁，咳出黑色黏痰，偶有呛咳。喉镜检查示：咽喉部黏膜充血、水肿，会厌肿胀明显，声带充血，气管黏膜轻度充血，未见明显异物及溃疡，诊断为中度吸入性损伤。

全身情况评估：患者口唇干燥，皮肤弹性差，四肢末梢稍凉，甲床轻度发绀。无恶心、呕吐，无腹痛、腹胀，排便排尿正常（入院前1小时排尿约100ml，色黄）。

（四）辅助检查评估

血常规（入院时）：白细胞计数15.6×10?/L，中性粒细胞百分比88%，淋巴细胞百分比10%，血红蛋白130g/L，血小板计数250×10?/L，提示存在感染倾向。

生化检查（入院时）：血钾3.5mmol/L，血钠135mmol/L，血氯100mmol/L，血糖8.5mmol/L（应激性高血糖），白蛋白32g/L（轻度降低），血尿素氮7.8mmol/L，血肌酐85μmol/L，肝功能指标（ALT、AST）正常。

动脉血气分析（入院时，鼻导管吸氧3L/min）：pH7.32，PaO?65mmHg，PaCO?48mmHg，BE-3mmol/L，SaO?92%，提示轻度呼吸性酸中毒合并代谢性酸中毒。

影像学检查：胸部CT示双肺纹理增粗、模糊，肺野透亮度稍降低，未见明显实变影及胸腔积液；心电图示窦性心动过速，心率120次/分，未见ST-T段异常；腹部超声示肝、胆、胰、脾、肾未见明显异常。

二、护理问题与诊断

（一）气体交换受损

与吸入性损伤导致气道黏膜充血、水肿，通气功能障碍有关；依据：患者呼吸28次/分，血氧饱和度92%（吸氧状态下），动脉血气分析示PaO?65mmHg，PaCO?48mmHg，伴咽喉部疼痛、声音嘶哑、咳嗽。

（二）体液不足

与烧伤后创面大量体液渗出、摄入不足有关；依据：患者烧伤面积45%，入院时血压90/60mmHg，脉搏120次/分，口唇干燥，皮肤弹性差，四肢末梢凉，甲床发绀。

（三）皮肤完整性受损

与火焰烧伤导致皮肤组织破坏（浅Ⅱ°、深Ⅱ°、Ⅲ°烧伤）有关；依据：患者头面颈、躯干、双上肢存在烧伤创面，部分创面有水疱、渗液，部分为焦痂。

（四）急性疼痛

与烧伤创面神经末梢受刺激、气道黏膜损伤有关；依据：患者主诉创面烧灼感疼痛，NRS疼痛评分7分，咽喉部疼痛明显，咳嗽时疼痛加剧。

（五）有感染的风险

与皮肤屏障破坏、机体抵抗力下降、气道开放有关；依据：患者烧伤创面暴露，白细胞计数15.6×10?/L，中性粒细胞百分比88%，存在吸入性损伤，气道黏膜受损。

（六）营养失调：低于机体需要量

与烧伤后高代谢状态、创面修复消耗增加、摄入不足有关；依据：患者白蛋白32g/L，烧伤后机体处于高分解代谢状态，目前暂禁食。

（七）焦虑

与病情严重、担心创面愈合及预后、疼痛不适有关；依据：患者烦躁不安，反复询问“我的伤能好吗？会不会留疤？”，夜间难以入睡。

（八）知识缺乏

与患者及家属对烧伤合并吸入性损伤的治疗、护理及康复知识不了解有关；依据：家属询问“平时怎么照顾他？饮食要注意什么？”，患者对创面护理方法不清楚。

三、护理计划与目标

（一）气体交换受损护理