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神经肌肉型脊柱侧弯个案护理

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者李某，女性，14岁，汉族，初中在读，因“发现脊柱侧弯3年，腰背疼痛加重1个月，伴步态不稳”于2024年5月12日收入我院骨科脊柱外科。患者身高152cm，体重42kg，BMI18.2kg/m2，营养中等；神志清楚，精神尚可，沟通能力良好，能准确表达自身不适；入院时生命体征平稳：体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压115/75mmHg，血氧饱和度97%（室内空气）。

（二）现病史

患者3年前（11岁时），家长发现其站立时双肩不等高，右侧肩胛骨略突出，遂至当地医院就诊，脊柱全长X线片示“T11-L1右侧凸，Cobb角25°”，诊断为“神经肌肉型脊柱侧弯（脑瘫相关）”，予定制简易支具矫形，患者因佩戴不适（诉胸闷、皮肤发红），每日佩戴时间不足4小时，未规律复查。1个月前，患者无明显诱因出现腰背持续性钝痛，活动后加重（如行走50米后疼痛评分从3分升至5分），休息30分钟后可稍缓解，伴步态不稳，行走时向右侧倾斜，无法长时间站立（每次站立不超过20分钟），夜间因疼痛影响睡眠，每晚仅能入睡6小时左右。为进一步治疗，遂来我院门诊，复查脊柱X线片示“T10-L2右侧凸，Cobb角45°，L2-L4左侧代偿弯30°”，门诊以“神经肌肉型脊柱侧弯”收入院。

（三）既往史

患者系孕34周早产儿，出生时因“新生儿窒息”行气管插管抢救，Apgar评分1分钟4分、5分钟7分。1岁时因“双下肢活动不利、肌张力增高”于我院儿科诊断为“痉挛型双瘫（脑瘫）”，此后长期在康复科行肢体功能训练（如关节活动度训练、平衡训练），目前可独立行走，但步态欠稳，上下楼梯需扶扶手。无高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，无手术、外伤史，无药物及食物过敏史，按国家计划完成预防接种。

（四）身体评估

脊柱专科评估：站立位可见双肩不等高（右侧较左侧高约2cm），胸廓不对称（右侧胸廓前后径较左侧小1.5cm），肩胛骨右侧突出明显，骨盆倾斜（右侧髂前上棘较左侧高1cm）；Adam试验（弯腰试验）阳性，右侧背部隆起（隆起高度约3cm）；触诊脊柱棘突，T10-L2节段向右侧偏移，棘突偏离中线最大距离约3cm；脊柱活动度受限：前屈30°（正常约45°）、后伸15°（正常约30°）、左侧屈20°（正常约30°）、右侧屈10°（正常约30°）、左侧旋转15°（正常约40°）、右侧旋转8°（正常约40°）。

神经肌肉评估：双上肢肌力5级，肌张力正常，腱反射对称引出；双下肢肌力4级（髂腰肌、股四头肌肌力4级，胫前肌、腓肠肌肌力4级），肌张力增高（Ashworth分级Ⅰ级），双侧膝反射、跟腱反射亢进，双侧Babinski征阴性，踝阵挛阴性；浅感觉（痛觉、触觉）、深感觉（位置觉、振动觉）双侧对称正常；平衡功能：闭目单腿站立时间左侧10秒、右侧8秒（正常＞15秒），闭目直立试验弱阳性（轻微摇晃）。

呼吸功能评估：呼吸节律规整，无三凹征，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音；肺功能检查示肺活量（VC）2.1L，占预计值80%（正常≥80%为正常下限），第1秒用力呼气容积（FEV1）1.8L，FEV1/VC85.7%，提示轻度限制性通气功能障碍。

其他评估：皮肤黏膜完整，无压疮、皮疹；双足无内翻、外翻畸形；进食、排便、排尿功能正常；睡眠质量受疼痛影响，匹兹堡睡眠质量指数（PSQI）评分8分（正常＜5分，提示睡眠障碍）。

（五）辅助检查

脊柱影像学检查：2024年5月12日脊柱全长正侧位X线片示T10-L2节段右侧凸畸形，主弯Cobb角45°，L2-L4节段左侧代偿弯Cobb角30°，椎体无明显楔形变，椎间隙宽度正常，未见骨质破坏或增生；5月13日脊柱CT示T10-L2右侧凸，双侧椎弓根形态规则，椎管矢状径约15mm（正常≥12mm），无椎管狭窄，脊髓走行顺畅，未见受压；5月14日脊柱MRI示脊髓信号均匀，无脊髓空洞、肿瘤等占位性病变，神经根走行正常，无粘连或受压。

实验室检查：5月12日血常规示白细胞6.5×10?/L（正常4-10×10?/L），血红蛋白125g/L（正常120-160g/L），血小板230×10?/L（正常100-300×10?/L）；生化指标示白蛋白38g/L（正常35-50g/L），钙2.3mmol/L（正常2.2-2.7mmol/L），磷1.2mmol/L（正常1.0-1.6mmol/L）