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肾盂肾炎合并肾脓肿个案护理

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者张某，女性，48岁，农民，于2024年10月15日因“反复发热伴右侧腰背部疼痛10天，加重2天”入院。患者入院时意识清楚，精神萎靡，主动体位，查体合作。入院体重52kg，身高158cm，BMI20.8kg/m2。患者无吸烟、饮酒史，无药物过敏史，家族中无类似疾病患者。

（二）主诉与现病史

患者10天前无明显诱因出现发热，初始体温37.8℃，伴右侧腰背部隐痛，呈持续性胀痛，活动后加重，休息后无明显缓解，同时伴有尿频、尿急，无尿痛、肉眼血尿，无恶心、呕吐，无腹胀、腹泻。当地诊所考虑“尿路感染”，给予“左氧氟沙星片0.5g口服，每日1次”治疗5天，患者体温波动在37.5-38.5℃，腰背部疼痛无明显减轻。2天前患者发热加重，最高体温达39.6℃，伴寒战，右侧腰背部疼痛加剧，呈刀割样疼痛，影响睡眠，同时出现食欲明显下降，每日进食量约为平时的1/3，伴乏力、头晕，为求进一步诊治来我院就诊，门诊以“肾盂肾炎？肾脓肿？”收入肾内科。

（三）既往史与个人史

患者既往有2型糖尿病病史8年，长期口服“二甲双胍缓释片0.5g，每日2次”控制血糖，未规律监测血糖，入院前自测空腹血糖9.8mmol/L。无高血压、冠心病、慢性肾病等慢性病史，无手术、外伤史，无输血史。个人史方面，患者长期居住于农村，卫生条件一般，日常饮水较少，日均饮水量约800ml，有憋尿习惯。

（四）身体评估

生命体征：体温39.2℃，脉搏108次/分，呼吸22次/分，血压125/80mmHg，血氧饱和度98%（自然空气下）。

一般状况：意识清楚，精神差，面色潮红，皮肤干燥，无皮疹、黄染，全身浅表淋巴结未触及肿大。

头部与颈部：头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。外耳道无异常分泌物，鼻道通畅，口唇干燥，咽部轻度充血，扁桃体无肿大。颈部柔软，无抵抗，颈静脉无怒张，甲状腺无肿大。

胸部：胸廓对称，无畸形，双侧呼吸动度一致，语颤对称，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清晰，未闻及干、湿啰音。心率108次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腹部：腹平软，全腹无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，墨菲征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。

专科检查：右侧肾区有明显叩击痛（+），左侧肾区叩击痛（-），双侧输尿管走行区无压痛，膀胱区无膨隆，无压痛。

（五）辅助检查

血常规（2024年10月15日，门诊）：白细胞计数15.6×10?/L，中性粒细胞比例89.2%，淋巴细胞比例8.5%，红细胞计数3.8×1012/L，血红蛋白115g/L，血小板计数268×10?/L，C反应蛋白128mg/L，降钙素原3.5ng/ml。

尿常规（2024年10月15日，门诊）：尿色黄，浑浊，尿比重1.025，pH值6.5，白细胞（++++），红细胞（+），尿蛋白（+），尿糖（++），尿酮体（-），尿亚硝酸盐（+），尿沉渣镜检白细胞满视野/HP，红细胞5-8个/HP。

尿培养+药敏试验（2024年10月15日，入院后）：培养结果为大肠埃希菌，对头孢哌酮舒巴坦钠、亚胺培南西司他丁钠敏感，对左氧氟沙星、头孢曲松钠耐药。

血生化检查（2024年10月15日，入院后）：谷丙转氨酶28U/L，谷草转氨酶32U/L，总胆红素12.5μmol/L，直接胆红素3.8μmol/L，总蛋白65g/L，白蛋白32g/L，血肌酐132μmol/L（参考值44-106μmol/L），尿素氮8.5mmol/L（参考值2.9-8.2mmol/L），空腹血糖10.2mmol/L，血钾3.8mmol/L，血钠135mmol/L，血氯102mmol/L，血钙2.1mmol/L。

影像学检查：

（1）泌尿系B超（2024年10月15日，门诊）：右肾大小约11.5cm×5.8cm，左肾大小约10.8cm×5.2cm，右肾下极可见一大小约3.5cm×4.2cm的无回声区，边界清，形态欠规则，内透声差，可见点状回声漂浮，考虑肾脓肿；左肾未见明显异常，双侧输尿管无扩张，膀胱壁光滑，内未见明显异常回声。

（2）泌尿系CT平扫+增强（2024年10月16日，入院后）：右肾下极见类圆形低密度灶，大小约3.6cm×4.3cm，增强扫描病灶边缘环形强化，内部无强化，符合肾脓肿表现；右肾实质密度不均匀，考虑炎症改变；左肾未见明显异常，腹膜后未见肿大淋巴结。

心电图（2024