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食管裂孔疝合并反酸个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者李阿姨，女性，65岁，已婚，退休教师，身高158cm，体重52kg，BMI20.8kg/m2。主诉“反复反酸、烧心3年，加重1周”，于202X年X月X日入院。患者既往有高血压病史5年，长期规律服用“硝苯地平缓释片20mg，每日2次”，血压控制在130-140/80-90mmHg；否认糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术、外伤史，无药物及食物过敏史。患者日常生活规律，退休后主要在家照顾孙辈，活动量中等，无吸烟、饮酒史，既往饮食偏好清淡，但偶有食用辛辣食物习惯。

（二）现病史

患者3年前无明显诱因出现餐后反酸症状，伴胸骨后烧灼感，尤其夜间平卧时症状更为明显，偶有嗳气，无恶心呕吐、吞咽困难、胸痛等不适。起初在当地医院就诊，经胃镜检查诊断为“胃食管反流病”，遵医嘱服用“奥美拉唑20mg，每日1次”，症状可得到缓解，但停药后易复发。1周前，患者因家庭聚餐进食较多辛辣食物（如辣椒炒肉、麻辣豆腐）后，反酸、烧心症状明显加重，每日发作4-5次，夜间常因症状惊醒，睡眠质量严重下降，同时出现轻度吞咽疼痛，进食量较前减少约1/3，近1个月体重下降2kg。为进一步明确诊断与治疗，遂来我院就诊，门诊以“食管裂孔疝？胃食管反流病”收入消化内科。

（三）体格检查

入院查体：T36.5℃，P82次/分，R18次/分，BP135/85mmHg。神志清楚，精神稍差，营养中等，全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心界不大，心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。胸骨后区域轻压痛，无放射痛。双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。

（四）辅助检查

胃镜检查（入院第2天）：食管下段黏膜充血水肿，可见2处条状糜烂，长度分别约0.8cm、1.2cm；贲门松弛，食管裂孔处可见胃黏膜疝入食管腔，疝囊大小约2.5cm×1.8cm；胃底、胃体黏膜光滑，胃角形态正常，胃窦黏膜轻度充血；十二指肠球部及降部未见异常。诊断为“食管裂孔疝（滑动型），反流性食管炎（LA-B级）”。

食管pH监测（入院第3天）：24小时食管pH4的总时间百分比为18.5%（正常参考值5%），立位时pH4时间百分比12.3%，卧位时pH4时间百分比25.7%；DeMeester评分38.6分（正常参考值14.72分），提示重度食管酸反流。

食管压力测定（入院第4天）：食管下括约肌（LES）静息压为6.2mmHg（正常参考值10-30mmHg），LES松弛率为92%（正常参考值80%），食管体部蠕动波幅降低，提示食管下括约肌功能不全。

实验室检查：血常规：WBC6.3×10?/L，Hb122g/L，PLT215×10?/L，均在正常范围；肝肾功能：ALT35U/L，AST28U/L，BUN5.1mmol/L，Scr68μmol/L，均正常；电解质：K?3.8mmol/L，Na?136mmol/L，Cl?102mmol/L，无异常。

腹部超声：肝、胆、胰、脾、肾未见明显异常，排除腹腔脏器病变所致不适。

（五）心理与社会评估

患者因疾病反复发作3年，近1周症状加重影响睡眠与进食，担心病情无法根治，甚至可能发生癌变，出现明显焦虑情绪，夜间入睡困难，常独自叹气。家属对疾病认知不足，虽能给予生活照顾，但对患者饮食控制、体位调整等护理措施配合度较低，存在“偶尔吃点辣没关系”的认知误区。患者家庭经济条件良好，医疗费用无压力，能积极配合各项检查与治疗。

二、护理问题与诊断

（一）慢性疼痛：胸骨后烧灼感

与食管下段黏膜糜烂、胃酸反流刺激食管黏膜有关。患者入院时胸骨后烧灼感视觉模拟评分（NRS）为6分，夜间平卧时症状加重，NRS评分可达7-8分，影响睡眠。

（二）营养失调：低于机体需要量

与反酸、烧心导致进食意愿下降，吞咽疼痛影响进食量有关。患者近1个月体重下降2kg，每日进食量较前减少1/3，经计算每日热量摄入约1200kcal，低于每日所需的1560kcal（按30kcal/kg×52kg计算）。

（三）焦虑

与疾病反复发作、症状影响生活质量，担心病情预后（如癌变、治疗效果）有关。患者自述“晚上睡不着，总想着病好不了怎么办”，焦虑自评量表（SAS）评分58分（标准分，正常50分），属于轻度焦虑；睡眠质量评分（PSQI）为12分（