《高龄脊柱融合术加速康复外科关键措施管理指南(2024版)》解读.docxVIP

《高龄脊柱融合术加速康复外科关键措施管理指南(2024版)》解读

加速康复外科（EnhancedRecoveryAfterSurgery,ERAS）理念自提出以来，已在多个外科领域证实能显著改善患者预后，尤其对高龄人群而言，其通过优化围手术期管理流程，可有效降低并发症风险、缩短住院时间并促进功能恢复。《高龄脊柱融合术加速康复外科关键措施管理指南(2024版)》（以下简称“新版指南”）针对80岁及以上高龄患者的生理特点与病理复杂性，结合最新循证医学证据，系统梳理了从术前评估到术后康复的全周期管理策略，为临床实践提供了更精准的操作规范。本文围绕该指南核心内容展开深度解读，聚焦关键措施的科学依据与实施要点。

一、术前管理：风险预判与状态优化的双轨并行

高龄脊柱融合术患者常合并多种基础疾病（如高血压、糖尿病、冠心病、慢性阻塞性肺疾病等），且存在不同程度的器官功能衰退、肌肉萎缩及认知障碍，术前全面评估与针对性优化是ERAS成功的基石。新版指南在此环节强调“个体化”与“多维度”原则，具体包含以下核心内容：

（一）老年综合评估（ComprehensiveGeriatricAssessment,CGA）的强制实施

区别于传统仅关注手术相关指标的评估模式，CGA涵盖躯体功能（如日常生活能力量表ADL评分）、认知功能（简易精神状态检查MMSE）、营养状况（微型营养评估MNA-SF）、心理状态（焦虑抑郁量表GAD-7/PHQ-9）及社会支持系统等六大维度。指南明确要求：所有拟行脊柱融合术的高龄患者需在术前7-10天完成CGA，评估结果直接影响手术决策与围术期方案制定。例如，MMSE评分＜24分提示存在认知障碍，需调整沟通方式并加强术后认知监测；MNA-SF＜17分提示重度营养不良，需提前1-2周启动营养干预；ADL评分＜60分提示日常生活依赖，需术后早期介入康复护理。

（二）合并症的精准调控与药物管理

1.心血管系统：高血压患者目标血压调整为≤150/90mmHg（避免过度降压导致脑灌注不足），冠心病患者需评估心肌缺血风险，若近期（3个月内）有不稳定心绞痛或支架置入史，需多学科讨论手术时机；β受体阻滞剂需持续至术晨，避免撤药反应。

2.代谢系统：糖尿病患者术前空腹血糖控制在7.8-10.0mmol/L（避免低血糖风险），使用胰岛素泵者术前6小时调整为基础量；口服降糖药中，二甲双胍术前24小时停用（预防乳酸酸中毒），磺脲类药物术前12小时停用（减少低血糖）。

3.呼吸系统：COPD患者需行肺功能检查（FEV1/FVC＜70%提示气流受限），术前1周启动雾化吸入（布地奈德+特布他林），指导腹式呼吸训练（每日3次，每次10分钟），戒烟至少2周（降低术后肺炎风险）。

4.抗凝与抗血小板：华法林术前5天停用，桥接低分子肝素（术前12小时停用）；阿司匹林术前5天停用（心脏支架患者需心内科评估，必要时继续使用并术中加强止血）；新型口服抗凝药（如利伐沙班）术前2-3天停用（根据肾功能调整）。

（三）预康复与心理干预的协同推进

预康复旨在通过术前功能训练提升患者储备能力。指南推荐：①呼吸功能训练：使用呼吸训练器（目标潮气量≥15ml/kg），结合咳嗽训练（深吸气后爆发性咳嗽）；②肌肉力量训练：下肢股四头肌等长收缩（每日3组，每组15次）、床上直腿抬高（每日2组，每组10次）；③平衡训练：扶床站立（每日2次，每次5分钟）。同时，心理干预需贯穿术前全程，通过图文手册、视频演示及一对一沟通，向患者及家属讲解ERAS流程（如术后6小时可饮水、24小时可坐起），缓解焦虑情绪（研究显示，术前焦虑评分每降低1分，术后疼痛评分降低0.8分）。

二、术中管理：微创技术与生理稳态的精细维护

高龄患者对手术创伤的耐受度极低，术中需在保证手术效果的前提下，最大程度减少组织损伤、维持内环境稳定。新版指南从技术选择到操作细节提出了具体规范。

（一）微创术式的优先选择与操作优化

脊柱融合术术式选择直接影响术后恢复。指南明确：在满足手术指征（如严重腰椎不稳、椎管狭窄伴神经压迫）的前提下，优先选择微创技术（如MIS-TLIF、OLIF）。与传统开放手术相比，微创术式可减少肌肉剥离面积约60%、术中出血量降低40%-50%、手术时间缩短20%-30%，从而降低术后肌筋膜疼痛综合征及感染风险。操作中需注意：①通道扩张时采用逐级扩张（避免暴力牵拉）；②椎弓根螺钉置入时使用导航系统（提高精准度，减少反复置钉导致的骨损伤）；③融合器选择需与椎间隙高度匹配（避免过度撑开引发邻椎病）。

（二）麻醉策略的多模式镇痛与循环保护

1.麻醉方式：全身麻醉联合区域神经阻滞（如椎旁神经阻滞、竖脊肌平面阻滞）为首选方案。区域阻