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软骨肉瘤肺转移早期个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某，女性，48岁，已婚，育有1子，职业为超市收银员，文化程度高中。于202X年X月X日因“左膝部软骨肉瘤术后3年，咳嗽、胸闷1月余”入院。患者既往无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无药物过敏史，无吸烟、饮酒史，家族中无恶性肿瘤遗传史（其父母、配偶及子女均身体健康，无肿瘤相关疾病）。

（二）主诉与现病史

患者3年前（202X-XX）因“左膝部无痛性肿块进行性增大6个月”就诊于当地医院，行左膝部肿块穿刺活检，病理提示“低分化软骨肉瘤”；随后于全麻下行“左膝部软骨肉瘤扩大切除术”，术后未行辅助化疗、放疗（患者及家属因担心治疗不良反应拒绝），仅定期复查（每3个月复查1次左膝关节X线、胸部X线），术后2年内复查结果均提示“左膝部术区无肿瘤复发，胸部未见明显异常”。

1个月前（202X-XX），患者无明显诱因出现阵发性干咳，无咳痰、咯血，伴活动后胸闷（如爬3层楼梯后明显），休息后可缓解；无发热、胸痛、呼吸困难等症状，未引起重视，未就医。1周前上述症状加重，咳嗽频率增加（每日约10-15次），胸闷症状在日常活动（如步行500米）后即出现，遂于当地医院就诊，行胸部CT检查提示“右肺上叶2枚磨玻璃结节（最大径约0.8cm），左肺下叶1枚实性结节（径约0.6cm），考虑转移瘤可能”；为进一步诊治转诊至我院，门诊以“软骨肉瘤术后肺转移？”收入肿瘤科。

（三）体格检查

一般检查：体温36.5℃，脉搏82次/分，呼吸20次/分，血压125/80mmHg，身高162cm，体重58kg，BMI22.1kg/m2。意识清楚，精神尚可，营养中等，自动体位，查体合作。皮肤黏膜无黄染、皮疹，全身浅表淋巴结未触及肿大（颈部、腋窝、腹股沟等区域均未扪及异常淋巴结）。

专科检查：左膝部可见一长约12cm的手术瘢痕，瘢痕愈合良好，局部无红肿、压痛，无异常包块，左膝关节活动度正常（屈曲120°，伸展0°），无活动受限；双肺叩诊呈清音，右肺呼吸音较左肺稍弱，未闻及干、湿性啰音，无胸膜摩擦音；心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性；双下肢无水肿，神经系统检查未见异常。

（四）辅助检查

影像学检查：

（1）胸部增强CT（202X-XX，我院）：右肺上叶见2枚磨玻璃结节，位于尖段，最大径约0.8cm，边界清晰，增强扫描呈轻度强化；左肺下叶见1枚实性结节，位于外基底段，径约0.6cm，边界清，增强扫描强化不明显；双肺其余肺野未见异常密度影，纵隔内未见肿大淋巴结（最大淋巴结短径约0.7cm），双侧胸膜无增厚，无胸腔积液，心影大小、形态正常。

（2）左膝关节X线（202X-XX，我院）：左膝部术区骨质结构清晰，未见骨质破坏或肿瘤复发征象，关节间隙正常。

（3）全身骨扫描（202X-XX，我院）：全身骨骼显影清晰，未见异常放射性浓聚或稀疏区，排除骨转移。

实验室检查：

（1）血常规：白细胞计数6.8×10?/L（正常范围4-10×10?/L），中性粒细胞比例62%（正常50%-70%），血红蛋白132g/L（正常115-150g/L），血小板计数235×10?/L（正常100-300×10?/L），未见异常。

（2）生化指标：谷丙转氨酶28U/L（正常7-40U/L），谷草转氨酶25U/L（正常13-35U/L），肌酐68μmol/L（正常44-133μmol/L），尿素氮5.2mmol/L（正常2.9-8.2mmol/L），碱性磷酸酶120U/L（正常40-150U/L），乳酸脱氢酶185U/L（正常120-250U/L），肝肾功能及代谢指标均正常。

（3）肿瘤标志物：癌胚抗原（CEA）2.3ng/mL（正常0-5ng/mL），糖类抗原125（CA125）18U/mL（正常0-35U/mL），细胞角蛋白19片段（CYFRA21-1）1.8ng/mL（正常0-3.3ng/mL），均在正常范围内。

病理检查：CT引导下右肺上叶尖段结节穿刺活检（202X-XX，我院），病理结果提示“软骨源性肿瘤，肿瘤细胞呈梭形、多角形，核异形性轻度，可见软骨基质，结合患者既往软骨肉瘤病史，符合软骨肉瘤肺转移（低分化）”；免疫组化：S-100（+），Vimentin（+），CK（-），Ki-67指数约15%（提示肿瘤增殖活性中等）。

功能评估：采用美国东部肿瘤协作组（ECOG）体力状况评分，患者评分为1分（能自由走动及从事轻体力活动，包括一般