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手外伤合并肌腱断裂个案护理报告

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某，男性，45岁，已婚，汉族，某机械厂操作工，初中文化程度，家庭经济状况中等。患者既往体健，无高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，无手术史、外伤史，无药物过敏史，吸烟史20年（每日10支），偶有饮酒（每周1-2次，每次约250ml啤酒）。

（二）受伤经过与就诊情况

患者于202X年X月X日14:30在工作时，因操作车床时未按规范佩戴防护手套，左手示指不慎被车床传送带绞伤，当即出现左手示指疼痛、出血，伴示指活动受限，无头晕、恶心、意识障碍等症状。受伤后由同事紧急送至我院急诊科，急诊予左手示指压迫止血、生理盐水冲洗伤口后，以“左手示指外伤合并肌腱断裂”收入骨科病房，入院时间为当日16:10。

（三）专科检查与辅助检查

专科检查：入院时查体，体温36.7℃，脉搏78次/分，呼吸19次/分，血压125/82mmHg。左手示指近节掌侧可见一长约2.8cm不规则伤口，边缘皮肤挫裂明显，伤口内可见少量油污样污染物，深达肌层，暴露的屈指肌腱断端呈白色条索状，无活动性出血；左手示指主动屈指功能完全丧失，被动屈指时可触及肌腱断端滑动感，被动屈指范围可达掌横纹处；示指末端皮肤颜色红润，皮温与健侧（右手示指）相近，毛细血管充盈时间约1.5秒，示指末节指腹感觉正常（痛觉、触觉存在），无麻木、刺痛感；腕关节及其他手指活动正常，无畸形、压痛。

辅助检查：①X线检查：左手正斜位片示左手示指骨皮质连续，未见骨折线及关节脱位征象，软组织肿胀；②超声检查：左手示指超声提示屈指深肌腱在掌指关节水平完全断裂，断端间距约0.5cm，屈指浅肌腱连续性良好，未见明显损伤；③实验室检查：血常规示白细胞计数8.2×10?/L，中性粒细胞比例67%，血红蛋白138g/L，血小板235×10?/L；凝血功能示凝血酶原时间12.3秒，活化部分凝血活酶时间34.5秒，纤维蛋白原2.5g/L；肝肾功能、电解质均在正常参考范围。

（四）护理评估

生理评估：患者左手示指疼痛明显，采用数字疼痛评分法（NRS）评分为7分，伤口存在污染风险，患肢活动受限，需制动固定，可能影响日常生活能力（如进食、穿衣）；患者吸烟史较长，可能影响伤口愈合。

心理评估：患者因突然受伤且担心术后手指功能恢复不佳影响工作，出现明显焦虑情绪，表现为频繁询问病情、夜间入睡困难（入院当晚入睡时间延迟至凌晨1点，睡眠时间约4小时），经焦虑自评量表（SAS）测评得分为62分，属于中度焦虑。

社会评估：患者家庭支持良好，妻子可全程陪护，单位已为其申请工伤认定；患者对疾病治疗及术后康复知识了解较少，仅知晓“需要手术”，对术后锻炼、伤口护理等要点完全不了解。

二、护理问题与诊断

（一）急性疼痛

诊断依据：患者主诉左手示指疼痛，NRS评分7分，表情痛苦，活动患肢时疼痛加剧；疼痛与左手示指外伤导致的组织损伤、肌腱断裂及伤口刺激有关。

（二）肢体活动障碍

诊断依据：患者左手示指主动屈指功能丧失，仅能被动活动，无法完成抓握、屈伸等动作；活动障碍与屈指深肌腱断裂、术后需制动固定有关。

（三）有感染的风险

诊断依据：患者左手示指伤口为开放性损伤，且沾染油污样污染物，存在细菌定植可能；伤口深达肌层，暴露组织较多，若护理不当易引发感染；患者吸烟史可能降低局部组织抵抗力，增加感染风险。

（四）焦虑

诊断依据：患者SAS评分62分，频繁询问手术成功率及康复时间，夜间入睡困难；焦虑情绪与突发外伤、担心术后功能恢复及工作影响有关。

（五）知识缺乏

诊断依据：患者对肌腱断裂手术流程、术后制动要求、功能锻炼方法及伤口护理要点知晓率不足30%，无法正确描述术后注意事项；知识缺乏与患者文化程度较低、未接受过相关健康宣教有关。

（六）有皮肤完整性受损的风险

诊断依据：术后需佩戴支具固定左手示指及腕关节，支具边缘可能压迫皮肤；患者住院期间活动不便，若体位不当可能导致局部皮肤长期受压，增加压疮风险。

三、护理计划与目标

（一）急性疼痛护理计划与目标

护理计划：①遵医嘱给予镇痛药物，观察药物疗效及不良反应；②采用冷敷、放松训练等非药物措施缓解疼痛；③避免患肢过度活动，减少疼痛刺激；④定时评估疼痛评分，动态调整护理措施。

预期目标：术后48小时内患者NRS评分降至4分以下，术后1周内降至2分以下，患者可耐受日常活动及功能锻炼。

（二）肢体活动障碍护理计划与目标

护理计划：①术后按阶段指导患者进行功能锻炼（被动锻炼→主动锻炼→力量训练）；②协助患者佩戴支具，确保固定位置正确，避免影响肌腱愈合；③指导患者进行健侧肢体及腕关节活动，预防关节僵硬；④定期评估患肢活动度，