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《中国肿瘤整合诊治指南—甲状腺癌》

甲状腺癌是头颈部常见的恶性肿瘤，近年来全球发病率呈持续上升趋势，中国国家癌症中心数据显示，其发病率已跃居女性恶性肿瘤第4位，且年轻化特征显著。随着影像技术进步与筛查普及，甲状腺癌的早期诊断率大幅提升，临床实践对规范化、个体化诊治的需求日益迫切。在此背景下，（以下简称“指南”）以循证医学为基础，结合中国人群特征与临床实际，系统整合多学科资源，旨在为甲状腺癌的全程管理提供科学依据，助力提升整体诊疗水平。

一、流行病学与危险因素

中国甲状腺癌发病存在显著性别差异，女性发病率约为男性的3-4倍，可能与雌激素水平、筛查依从性等因素相关。年龄分布呈现双高峰特征，20-40岁女性为第一高峰，50岁以上人群为第二高峰。组织学类型中，分化型甲状腺癌（DTC）占比超过90%，其中乳头状甲状腺癌（PTC）约占85%-90%，滤泡状甲状腺癌（FTC）约占5%-10%；髓样癌（MTC）占2%-4%；未分化癌（ATC）不足1%。

危险因素方面，电离辐射暴露是明确的致癌因素，儿童期头颈部接受放疗（如霍奇金淋巴瘤治疗）者甲状腺癌风险显著升高，累积剂量5-20Gy时风险最高。碘摄入异常与甲状腺癌的关系存在争议，高碘地区可能增加滤泡性病变风险，低碘地区则与甲状腺肿伴发的乳头状癌相关，但整体证据强度有限。家族史中，PTC多为散发性，而MTC存在遗传性（约25%），与RET原癌基因突变相关；家族性非髓样甲状腺癌（FNMTC）虽少见（5%），但发病年龄更早、多灶性及复发风险更高。此外，肥胖、糖尿病等代谢因素可能通过炎症微环境影响甲状腺癌进展，但具体机制仍需进一步研究。

二、病理分型与分子特征

甲状腺癌的病理分型是制定治疗策略的核心依据。PTC以乳头状结构为特征，细胞核呈毛玻璃样、核沟及核内假包涵体为典型表现，可细分为经典型、滤泡亚型、高细胞型、柱状细胞型等，其中高细胞型、柱状细胞型等侵袭性亚型易发生淋巴结及远处转移，预后较差。FTC以滤泡结构为主，需通过血管或包膜侵犯与滤泡性腺瘤鉴别，其血行转移风险高于PTC，常见转移部位为肺、骨。MTC起源于甲状腺滤泡旁C细胞，可分泌降钙素（CT）和癌胚抗原（CEA），分为散发型与遗传型（包括多发性内分泌腺瘤病2A/2B型、家族性MTC），RET基因突变是其关键驱动因素。ATC为高度恶性肿瘤，细胞异型性显著，常伴PTC或FTC成分（碰撞瘤），中位生存期仅3-6个月。

分子检测在甲状腺癌诊疗中发挥重要作用。PTC中BRAFV600E突变率约为45%-60%，与肿瘤侵袭性（如淋巴结转移、被膜侵犯）及复发风险相关；TERT启动子突变（如C228T、C250T）多与BRAF突变共存，提示更差预后。FTC中RAS突变（NRAS、HRAS、KRAS）发生率约40%-50%，与血管侵犯及转移相关。MTC中RET突变（如M918T、C634R）不仅是诊断标记，更是靶向治疗的关键靶点。ATC则常伴TP53、β-catenin、PI3K/AKT通路等多基因异常，驱动其快速进展。指南强调，对甲状腺结节（尤其是直径1cm或高风险结节）应常规进行分子检测，以辅助鉴别良恶性、评估预后并指导靶向治疗选择。

三、诊断与分期

甲状腺癌的诊断需遵循“临床-影像-病理-分子”多维度评估流程。临床表现方面，多数患者以颈部无痛性肿块就诊，部分因淋巴结肿大或远处转移（如骨痛、咳嗽）首诊。超声检查是甲状腺结节评估的首选方法，特征性表现包括低回声、边界不清、微钙化、纵横比1、血流异常等，超声TI-RADS分类（3-6类）可指导进一步检查。超声引导下细针穿刺细胞学（FNA）是术前确诊的金标准，Bethesda分类（Ⅲ-Ⅵ类）中，Ⅴ类（恶性）和Ⅵ类（阳性）可直接手术；Ⅲ类（意义不明确的细胞非典型病变）和Ⅳ类（滤泡性肿瘤/可疑滤泡性肿瘤）需结合分子检测或重复穿刺；Ⅵ类（可疑恶性）建议手术。

实验室检查中，血清甲状腺球蛋白（Tg）对已行全甲状腺切除患者的随访有重要价值，但在初诊时因受残留甲状腺组织影响，诊断意义有限；血清降钙素（CT）100pg/ml提示MTC可能，500pg/ml可临床诊断。颈部增强CT/MRI有助于评估肿瘤外侵（如侵犯气管、食管、喉返神经）及淋巴结转移范围，PET-CT对评估远处转移（尤其是碘难治性DTC）有优势。

分期采用AJCC第8版（2017年）标准，DTC分期需结合年龄（≤55岁为低危组，55岁为高危组）、肿瘤大小、甲状腺外侵犯、淋巴结转移及远处转移情况；MTC与ATC则采用统一分期标准（不考虑年龄）。例如，≤55岁的PTC患者，无论肿瘤大小及淋巴结转移，只要无远处转移均为Ⅰ期；而55岁且肿瘤4cm伴甲状腺外侵犯者可能为Ⅲ期。准确分期是风险分层与治疗决策的基础。

四、治疗策略

（一）手术治疗

手术