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2025年乡镇全科医生工作总结及下一步工作打算

2025年，在乡镇卫生健康工作整体部署下，我作为基层全科医生，始终以“保基本、强基层、促健康”为核心，围绕基本公共卫生服务、家庭医生签约、常见病诊疗及健康管理等重点任务，扎根一线开展工作。全年累计服务辖区居民1.2万人次，管理高血压患者327例、糖尿病患者112例、65岁以上老年人456例，家庭医生签约覆盖862户共2158人，其中重点人群签约率达89%。现将本年度工作情况总结如下，并结合实际问题提出下一步工作方向。

一、2025年工作总结

（一）基本公共卫生服务提质增效，重点人群管理更精准

1.规范健康档案动态更新：针对以往健康档案存在的“重建档、轻更新”问题，今年采取“日常诊疗+入户随访”双轨制更新模式。利用门诊接诊时同步核对居民基础信息、用药史及近期健康状况，每月固定2天（逢集日）联合村医对行动不便的老年人、慢性病患者开展入户随访，重点核查血压、血糖控制情况及生活方式变化。全年完成健康档案更新1872份，档案动态更新率从去年的78%提升至93%，其中65岁以上老年人、高血压、糖尿病患者档案完整率达100%。

2.慢性病管理强化“三化”：即筛查标准化、干预个性化、随访规范化。通过年初“慢性病筛查月”活动，联合县医院内科专家对辖区35岁以上居民开展免费血压、血糖检测，新增发现高血压患者28例、糖尿病患者11例。针对管理人群，结合个体差异制定“一人一策”：如对合并视网膜病变的糖尿病患者，重点监测餐后2小时血糖并指导饮食；对血压波动大的老年患者，教会家属使用电子血压计并记录早晚血压值。全年高血压患者规范管理率92%、控制率68%，较去年分别提升5%和3%；糖尿病患者规范管理率89%、控制率62%，提升4%和2%。

3.老年人健康服务深化“医养结合”：联合乡镇养老院、村老年活动中心，将年度体检与中医体质辨识、跌倒风险评估结合，为456名65岁以上老年人提供包含血常规、肝肾功能、心电图等12项指标的免费体检，检出异常287例，其中72例及时转诊至县医院进一步诊疗。针对体检发现的骨质疏松、失眠等问题，每月在村卫生室开展“老年健康课堂”，教授八段锦、穴位按摩等实用技能，全年举办12场，参与260人次，反馈“能听懂、用得上”的占比91%。

（二）家庭医生签约服务扩面升级，居民获得感显著提升

1.签约服务从“数量”向“质量”转型：改变以往“全员签约”的粗放模式，重点聚焦0-6岁儿童、孕产妇、慢性病患者、残疾人等8类重点人群，通过“签约前沟通+签约后履约”双向确认机制，确保签约对象真正有服务需求。全年签约2158人中，重点人群占比85%，较去年提升12%。针对签约居民，建立“1+1+N”服务团队（1名全科医生+1名村医+N名专科支援医生），县医院内科、儿科专家每月固定2天到乡镇坐诊，为签约患者提供“检查-诊断-用药-随访”全流程服务。如为签约的82岁冠心病患者张某某，协调县医院心内科制定个性化用药方案，每季度上门随访调整剂量，全年未发生急性发作。

2.特色服务包满足差异化需求：结合辖区居民健康需求，推出“基础包”“慢病管理包”“儿童保健包”3类服务包。基础包包含健康咨询、预约转诊等6项服务；慢病管理包增加用药指导、并发症筛查等4项；儿童保健包增设生长发育评估、中医捏脊等3项。通过“健康讲座+入户宣传”推广，全年售出特色包327份，其中慢病管理包占65%。例如，为签约的12名哮喘儿童提供“三伏贴”贴敷服务，配合家庭峰流速监测指导，冬季急性发作次数较去年同期减少40%。

3.信息化手段提升服务效率：依托“健康乡村”信息平台，为签约居民开通线上咨询、检查结果查询、用药提醒功能。全年通过平台接收咨询1236条，回复率100%；为217名患者推送用药提醒，漏服率从15%降至3%；对血压、血糖异常的43名患者自动预警，及时干预后未出现严重并发症。针对老年人群体不会使用手机的问题，联合村医建立“家庭健康联络人”制度，由患者家属或邻居协助接收信息，覆盖率达95%。

（三）常见病多发病诊疗能力稳步提升，守牢基层首诊防线

1.诊疗水平通过“传帮带”显著提高：全年参加县医院“全科医生轮训”4次，系统学习呼吸系统、消化系统常见病诊疗规范；邀请县医院内科、急诊科专家来院开展“病例讨论+技能培训”12次，重点提升急性胃肠炎、慢性阻塞性肺疾病（COPD）急性加重期等常见病的鉴别诊断能力。例如，通过培训掌握了COPD患者“肺功能分级+症状评分”综合评估方法，全年接诊COPD急性发作患者27例，均在基层完成初始治疗，转诊率从去年的35%降至15%。

2.中西医结合特色凸显：利用乡镇卫生院中医科资源，将中医适宜技术融入日常诊疗。对感冒、咳嗽患者，推广中药协定处方及穴位贴敷；对颈肩腰腿痛患