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上皮样肉瘤肢体远端个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某，男性，42岁，已婚，建筑工人，因“右手前臂肿物进行性增大伴疼痛3个月，加重1周”于202X年X月X日入院。患者既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术、外伤史，无药物及食物过敏史，家族中无恶性肿瘤病史。

（二）主诉与现病史

患者3个月前无意间发现右手前臂掌侧中下段有一“黄豆”大小肿物，质地偏硬，无明显疼痛、红肿，未予重视。此后肿物逐渐增大，近1个月增长速度加快，伴右手前臂持续性胀痛，活动时疼痛加重，夜间偶有痛醒，自行口服“布洛芬”后疼痛可暂时缓解。1周前疼痛加剧，右手握拳及腕关节活动受限，影响日常工作，遂至当地医院就诊，行肿物穿刺活检，病理提示“上皮样肉瘤”，为进一步治疗转入我院。入院时患者主诉右手前臂疼痛，数字疼痛评分（NRS）6-7分，夜间睡眠时长约4-5小时，精神状态欠佳，焦虑明显。

（三）体格检查

全身检查：体温36.8℃，脉搏78次/分，呼吸20次/分，血压130/85mmHg。神志清楚，精神尚可，全身皮肤黏膜无黄染、皮疹，浅表淋巴结未触及肿大。心肺听诊未见异常，腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。

局部检查：右手前臂掌侧中下段可触及一不规则肿物，大小约4.5cm×3.8cm×2.2cm，质地坚硬，边界不清，活动度差，压痛阳性（+），局部皮肤温度略高于周围正常皮肤，无红肿、破溃及异常分泌物。右手握拳受限，掌指关节活动度约70%（正常约90%），腕关节背伸受限约30%（正常约80%），右手末梢血运良好，感觉正常，桡动脉搏动可触及。

（四）辅助检查

病理检查：外院肿物穿刺活检标本送检，病理诊断为“上皮样肉瘤”，免疫组化结果：细胞角蛋白（CK）（+）、上皮膜抗原（EMA）（+）、波形蛋白（vimentin）（+）、CD34（-）、S-100蛋白（-）、Ki-67增殖指数约25%。

影像学检查：

右手前臂MRI平扫+增强：右前臂掌侧中下段见不规则软组织肿块，大小约4.8cm×3.9cm×2.3cm，T1WI呈等信号，T2WI呈稍高信号，增强扫描呈不均匀强化，病灶侵犯邻近尺侧腕屈肌及掌长肌，未见明显骨皮质破坏，右侧肘关节及腕关节未见异常，右侧腋窝淋巴结无肿大。

胸部CT：双肺未见明显结节及肿块影，纵隔淋巴结未见肿大，心影及大血管形态正常，未见转移征象。

实验室检查：

血常规：白细胞6.8×10?/L，中性粒细胞比例62.3%，血红蛋白135g/L，血小板235×10?/L，各项指标均在正常范围。

肝肾功能：谷丙转氨酶28U/L，谷草转氨酶25U/L，总胆红素12.5μmol/L，血肌酐78μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，提示肝肾功能正常。

凝血功能：凝血酶原时间（PT）11.5s，活化部分凝血活酶时间（APTT）35.2s，国际标准化比值（INR）1.05，凝血功能正常。

（五）诊断与治疗方案

结合患者病史、体格检查、病理及影像学检查，明确诊断为“右手前臂上皮样肉瘤（肢体远端型，T2N0M0）”。科室讨论后决定行“右手前臂上皮样肉瘤扩大切除术”，手术范围包括肿瘤及其周围2cm正常组织，尽可能保留肢体功能，术后根据病理结果决定是否需进一步放化疗。

二、护理问题与诊断

（一）急性疼痛

与肿瘤侵犯周围肌肉组织及压迫末梢神经有关。依据：患者主诉右手前臂持续性胀痛，NRS评分6-7分，活动时疼痛加剧，夜间偶有痛醒，口服止痛药后疼痛可暂时缓解；体格检查示肿物压痛阳性，局部皮肤温度略高。

（二）焦虑

与对疾病预后不确定、担心手术效果及治疗费用负担有关。依据：患者入院后频繁向医护人员询问“疾病是否为癌症”“手术是否会截肢”“术后能否恢复工作”等问题，情绪紧张；汉密尔顿焦虑量表（HAMA）评分18分，属于中度焦虑；夜间睡眠时长缩短至4-5小时，睡眠质量下降。

（三）有感染的风险

与手术创伤、肿瘤局部组织微环境改变及机体抵抗力相对下降有关。依据：患者拟行肿瘤扩大切除术，手术为Ⅱ类切口，存在手术部位感染风险；术前检查示肿瘤局部皮肤温度略高，虽无明显红肿破溃，但存在潜在感染隐患；术后切口愈合过程中若护理不当，易发生感染。

（四）肢体功能障碍

与肿瘤压迫导致肢体活动受限、疼痛引起保护性制动有关。依据：患者右手握拳受限，掌指关节活动度仅70%，腕关节背伸受限约30%；日常生活活动能力量表（ADL）评分65分，表现为轻度依赖，如穿衣、洗漱需家属协助；患者因疼痛不敢主动活动右手，导致肢体功能进一步下降。

（五）知识缺乏

与对上皮样肉瘤疾病知识、手术治疗流程及术后康复护理要点不了解有关。