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舌下腺肿瘤合并复发个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本资料

患者张某某，女性，48岁，某中学语文教师，身高162cm，体重58kg，BMI22.1kg/m2。既往有高血压病史5年，长期规律服用缬沙坦胶囊80mg口服，每日1次，血压控制在130-145/80-90mmHg。否认糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术史、外伤史，否认药物过敏史。患者于2024年3月15日因“舌下肿块复发2月余，伴疼痛、吞咽困难1周”入院。

（二）首次发病及治疗情况

患者于2022年10月无明显诱因出现右侧舌下区肿块，初始大小约1.0cm×0.8cm，质地偏硬，无明显疼痛、红肿，无吞咽及言语障碍，未予重视。后肿块逐渐增大，至2023年1月肿块大小约2.5cm×2.0cm，影响进食，遂于当地医院就诊。行口腔超声检查提示“右侧舌下腺区实性肿块，大小约2.4cm×1.9cm，边界清，形态规则，考虑良性肿瘤可能”；进一步行增强CT检查示“右侧舌下腺区类圆形软组织密度影，直径约2.3cm，增强扫描轻度强化，与周围组织分界清晰，舌下腺导管未见扩张”。于2023年1月18日在全麻下行“右侧舌下腺及肿瘤切除术”，术后病理检查结果示“（右侧舌下腺）多形性腺瘤，肿瘤组织局限，无包膜侵犯”。术后给予预防感染、止血、营养支持等治疗，创面愈合良好，术后10天出院。出院后定期复查（术后1个月、3个月、6个月），未见明显异常。

（三）复发情况

患者于2024年1月无明显诱因再次出现右侧舌下区肿块，初始大小约1.2cm×1.0cm，质地硬，伴轻微异物感，无疼痛、吞咽困难。患者因担心肿瘤复发，自行口服“消炎药”（具体不详），症状无缓解，肿块逐渐增大。至2024年3月上旬，肿块大小约3.0cm×2.5cm，出现右侧舌下区持续性胀痛，疼痛评分最高达4分（NRS评分法），进食时疼痛加重，伴吞咽困难，进食流质饮食时偶有呛咳，影响日常生活，遂于2024年3月15日来我院就诊。

门诊行口腔检查示“右侧舌下区可触及一大小约3.2cm×2.5cm肿块，质地硬，边界不清，活动度差，压痛明显，表面黏膜无红肿、破溃，舌体活动轻度受限，伸舌时略偏向右侧”；行增强CT检查示“右侧舌下腺区不规则软组织密度影，大小约3.2cm×2.5cm×2.1cm，边界不清，增强扫描不均匀强化，邻近舌肌、舌下腺导管受侵犯，未见明显肿大淋巴结”；进一步行MRI检查示“右侧舌下腺区异常信号影，T1WI呈等信号，T2WI呈混杂高信号，增强扫描呈不均匀强化，范围约3.3cm×2.6cm×2.2cm，考虑多形性腺瘤复发伴局部浸润”。门诊以“右侧舌下腺肿瘤复发”收入院。入院后完善相关检查，于2024年3月17日行超声引导下右侧舌下腺肿块穿刺活检，病理结果示“（右侧舌下腺）多形性腺瘤复发，部分区域可见肿瘤细胞浸润周围组织”。

（四）入院评估

生命体征：体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压135/85mmHg，血氧饱和度98%（自然空气下）。

专科评估：右侧舌下区可触及一大小约3.2cm×2.5cm肿块，质地硬，边界不清，活动度差，压痛（+），表面黏膜光滑，无红肿、破溃；舌体活动轻度受限，伸舌略偏向右侧，舌尖运动尚可；口腔卫生状况良好，无龋齿、牙周炎；张口度正常（约3.5cm），无张口受限；吞咽功能评估（洼田饮水试验）示3级（患者能一次饮下30ml温水，但有呛咳）。

实验室检查：血常规：白细胞6.8×10?/L，中性粒细胞百分比62%，淋巴细胞百分比32%，血红蛋白128g/L，血小板235×10?/L；生化全套：白蛋白38g/L，总蛋白65g/L，谷丙转氨酶28U/L，谷草转氨酶25U/L，血肌酐68μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，血糖5.4mmol/L，电解质（钾、钠、氯、钙）均在正常范围；凝血功能：凝血酶原时间11.5秒，活化部分凝血活酶时间35秒，凝血酶时间13秒，纤维蛋白原3.2g/L，均正常；肿瘤标志物（CEA、CA199、AFP）均在正常参考范围。

影像学复查：胸部X线片示双肺纹理清晰，未见明显异常；心电图示窦性心律，正常心电图。

心理社会评估：患者文化程度为本科，对疾病有一定认知，但因肿瘤复发，担心手术效果及预后，表现为焦虑、紧张，频繁向医护人员询问病情，夜间入睡困难（平均入睡时间＞1小时，每晚睡眠时间约4-5小时）；患者家庭支持良好，丈夫及子女能陪同就诊，经济条件尚可，无医疗费用担忧；患者职业为教师，担