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肾结核合并膀胱结核个案护理

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者李某，男，45岁，已婚，某公司职员，因“反复尿频、尿急、尿痛3个月，加重伴右侧腰痛1周”于202X年X月X日入院。既往体健，无结核病史、手术史及药物过敏史，家族中无结核患者。入院时生命体征：体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸19次/分，血压125/80mmHg。

（二）主诉

反复尿频、尿急、尿痛3个月，加重伴右侧腰痛1周。

（三）现病史

患者3个月前无明显诱因出现尿频，白天约8-10次，夜间3-4次，伴尿急、尿痛，排尿时感下腹部烧灼感，无肉眼血尿、发热、寒战及腰痛。自行口服“左氧氟沙星片”（0.5g，每日1次）1周，症状稍有缓解后停药。2个月前症状复发且加重，白天排尿10-12次，夜间4-5次，偶有尿液浑浊，伴乏力、食欲下降，至当地医院就诊。查尿常规示白细胞25-30/HPF、红细胞10-15/HPF、尿蛋白（+）；尿培养无细菌生长；泌尿系B超提示右肾稍大、肾盂轻度扩张、膀胱壁增厚。当地医院诊断“慢性膀胱炎”，予“头孢呋辛酯片”（0.5g，每日2次）口服2周，症状无改善。1周前出现右侧腰部持续性隐痛，活动后加重，伴夜间盗汗，体重较3个月前下降约3kg，遂来我院就诊。门诊查结核菌素试验（PPD）硬结直径18mm，血沉（ESR）35mm/h；泌尿系CT示右肾实质内多发低密度灶、肾盂扩张、肾周脂肪间隙模糊，膀胱壁弥漫性增厚、容积缩小（约250ml）；静脉肾盂造影（IVP）示右肾显影延迟、肾盏杯口变钝，膀胱充盈不佳、边缘毛糙。门诊以“肾结核合并膀胱结核？”收入我科。

（四）身体评估

一般状况：神志清楚，精神尚可，体型中等，营养稍差，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。巩膜无黄染，结膜无苍白，咽部无充血，扁桃体无肿大。颈软无抵抗，甲状腺无肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干、湿啰音。心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常（4次/分）。

专科评估：右侧肾区轻度隆起，叩痛（+），左侧肾区无叩痛；双侧输尿管走行区无压痛；膀胱区轻度压痛，无反跳痛，未触及包块；外生殖器检查未见异常。

（五）辅助检查

实验室检查：血常规示白细胞6.8×10?/L、中性粒细胞比例62%、淋巴细胞比例35%、血红蛋白125g/L、血小板230×10?/L；尿常规示白细胞30-40/HPF、红细胞15-20/HPF、尿蛋白（++）、尿糖（-）、尿比重1.015；尿沉渣找抗酸杆菌阳性（2条/HPF）；入院后第7天尿结核分枝杆菌培养回报阳性；血沉（ESR）35mm/h；C反应蛋白（CRP）18mg/L；肝肾功能示血清总蛋白65g/L、白蛋白38g/L、谷丙转氨酶（ALT）45U/L、谷草转氨酶（AST）38U/L、血肌酐85μmol/L、尿素氮5.2mmol/L；电解质示血钾3.8mmol/L、血钠138mmol/L、血氯102mmol/L。

影像学检查：泌尿系B超（入院当日）示右肾大小约11.5cm×5.8cm，左肾大小约10.2cm×5.0cm，右肾肾盂扩张（前后径约1.8cm），肾实质变薄（最薄处约0.8cm），肾内可见多个无回声区（较大者约1.2cm×1.0cm），膀胱壁增厚（约0.6cm）、表面不光滑，最大容积约240ml；泌尿系CT（入院当日，平扫+增强）示右肾实质内多发斑片状低密度灶（增强扫描无强化），部分与肾盂相通，肾盂及肾盏扩张，左肾未见异常，膀胱壁弥漫性增厚、黏膜面毛糙；IVP（入院第2天）示右肾30min显影、肾盏杯口变钝呈“虫蚀样”改变，左肾15min显影正常，膀胱容积约230ml、边缘不规则。

膀胱镜检查（入院第3天）：镜下见膀胱黏膜弥漫性充血水肿，散在多发灰白色粟粒样结核结节（直径0.2-0.3cm，以三角区及右侧壁为著），部分结节表面有渗出；膀胱颈黏膜充血，双侧输尿管开口清晰（右侧喷尿稍弱）；膀胱最大容量约220ml（注水时患者感胀痛）。取膀胱三角区黏膜3块送病理，入院第5天回报：膀胱黏膜慢性炎症，可见结核肉芽肿及干酪样坏死，符合膀胱结核改变。

二、护理问题与诊断

（一）排尿异常：尿频、尿急、尿痛

与膀胱黏膜结核病变刺激、膀胱容积缩小有关。依据：患者主诉白天排尿10-12次/日、夜间4-5次/日，伴尿急、尿痛及下腹部烧灼感；膀胱镜示膀胱黏膜充血水肿、结核结节，最大容量约220ml；尿常规示白细胞30-4