食管裂孔疝合并贫血个案护理.docxVIP

食管裂孔疝合并贫血个案护理

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者李某，女性，58岁，已婚，退休教师，身高158cm，体重55kg，BMI22.0kg/m2。患者因“胸骨后烧灼样疼痛3个月，加重伴黑便、乏力1周”于202X年X月X日入院。患者既往有高血压病史5年，规律服用硝苯地平缓释片（20mg，每日2次），血压控制在130-140/80-90mmHg；无糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术、外伤史，无药物过敏史；否认吸烟、饮酒史，饮食规律，以清淡饮食为主，近3个月因胸骨后疼痛食欲减退，每日进食量约为往常的1/2。

（二）主诉与现病史

患者3个月前无明显诱因出现胸骨后烧灼样疼痛，呈间歇性发作，餐后30分钟左右加重，疼痛VAS评分约4分，偶伴反酸、嗳气，自行服用“铝碳酸镁片”后症状可暂时缓解，未及时就医。1周前患者胸骨后疼痛加重，VAS评分升至6分，夜间疼痛影响睡眠，同时出现黑便，每日1次，呈柏油样，量约50g，伴全身乏力、头晕，活动后症状明显，无呕血、心慌、胸闷等不适。家属陪同至我院就诊，门诊查血常规示“血红蛋白65g/L，红细胞2.8×1012/L，红细胞压积20.5%”，粪便潜血试验（++++），胃镜检查示“食管裂孔疝（滑动型），胃底黏膜充血糜烂，食管下段黏膜充血水肿”，为进一步治疗收入消化内科。

（三）身体评估

入院时体温36.8℃，脉搏98次/分，呼吸20次/分，血压135/85mmHg。神志清楚，精神萎靡，面色、睑结膜、甲床苍白，皮肤黏膜无黄染、出血点；全身浅表淋巴结未触及肿大；颈软，无抵抗，甲状腺无肿大；胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音；心率98次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹平软，上腹部轻压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分；双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。

（四）辅助检查

实验室检查：血常规（入院当日）：白细胞6.2×10?/L，中性粒细胞比例65.3%，淋巴细胞比例28.5%，血红蛋白65g/L（参考值115-150g/L），红细胞2.8×1012/L（参考值3.8-5.1×1012/L），红细胞压积20.5%（参考值35%-45%），平均红细胞体积73.2fL（参考值82-100fL），平均红细胞血红蛋白量23.2pg（参考值27-34pg），平均红细胞血红蛋白浓度317g/L（参考值316-354g/L），血小板256×10?/L；血清铁5.8μmol/L（参考值9-30μmol/L），铁蛋白8.5ng/mL（参考值12-150ng/mL），总铁结合力68μmol/L（参考值45-75μmol/L）；粪便潜血试验（++++）；肝肾功能：谷丙转氨酶28U/L，谷草转氨酶25U/L，总胆红素15.2μmol/L，血肌酐65μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，均在正常范围。

影像学检查：胃镜（入院前1天）：食管下段黏膜充血水肿，可见散在点状糜烂；贲门松弛，胃镜通过时可见食管裂孔扩大，胃底部分疝入胸腔（滑动型食管裂孔疝）；胃底黏膜充血糜烂，胃体、胃窦黏膜光滑，幽门圆，开闭可，十二指肠球部及降部未见异常。腹部CT（入院当日）：食管裂孔扩大，直径约2.5cm，胃底疝入胸腔，肝、胆、胰、脾未见明显异常，腹腔内无积液。

其他检查：心电图（入院当日）：窦性心律，心率98次/分，大致正常心电图；血压动态监测（入院后24小时）：平均血压132/83mmHg，无明显波动。

二、护理问题与诊断

（一）急性疼痛（胸骨后）

与食管裂孔疝导致食管黏膜牵拉、胃内容物反流刺激食管下段黏膜有关。患者入院时胸骨后烧灼样疼痛VAS评分6分，餐后疼痛加重，夜间因疼痛影响睡眠，符合该护理诊断。

（二）营养失调（低于机体需要量）

与食管裂孔疝致食欲减退、胃黏膜糜烂慢性失血有关。患者近3个月每日进食量减少约50%，血红蛋白65g/L（重度贫血），血清铁、铁蛋白降低，体重无明显下降（因贫血时间较短），但已出现全身乏力、头晕等营养不足表现，支持该诊断。

（三）焦虑

与对疾病病因、治疗方案认知不足，担心贫血及疼痛预后有关。患者入院后反复询问“为什么会得这个病”“贫血会不会治不好”，焦虑自评量表（SAS）评分65分（中度焦虑），家属反映患者近期睡眠质量差、情绪易烦躁，符合该诊断。

（四）潜在并发症：上消化道大出血

与胃底黏膜糜烂加重、食管裂孔疝致黏膜破损血管破裂有关。患者目前有黑便（每日1次，量约50g），粪便潜血试验（++++），若黏膜破损加重或血管破裂，