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《中国热射病诊断与治疗指南(2025版)》要点解读

热射病作为重症中暑的最严重类型，是因暴露于高温高湿环境或剧烈运动导致核心体温调节功能衰竭的致命性急症，具有起病急、进展快、多器官损伤重、死亡率高等特点。近年来，全球气候变暖背景下极端高温事件频发，我国热射病发病率呈上升趋势，且覆盖人群从传统职业暴露者（如建筑工人、消防员）向普通人群（如户外旅行者、学生）扩散，临床救治面临新挑战。《中国热射病诊断与治疗指南（2025版）》（以下简称“2025版指南”）基于近五年国内外最新研究证据及我国临床实践数据，对热射病的病理机制认知、早期识别标准、分层救治策略及多器官功能支持方案进行了系统性更新，为提升我国热射病规范化诊疗水平提供了科学依据。

一、病理生理机制的深化认知与临床启示

2025版指南首次系统整合了热损伤的“三阶段链式反应”理论，明确了从细胞损伤到器官衰竭的动态演变过程。第一阶段为直接热损伤：核心体温＞40℃时，细胞内线粒体功能障碍，ATP生成减少，细胞膜钠钾泵失效，细胞内钙超载激活蛋白酶，导致细胞结构破坏；第二阶段为炎症风暴启动：受损细胞释放热休克蛋白（HSP）、高迁移率族蛋白B1（HMGB1）等损伤相关分子模式（DAMPs），激活TLR4/NF-κB通路，诱导TNF-α、IL-6等促炎因子大量释放，形成“细胞因子风暴”；第三阶段为多器官功能障碍（MODS）：过度炎症反应引发内皮细胞损伤、微血管渗漏、弥散性血管内凝血（DIC），最终导致脑、心、肾、肝等多器官灌注不足与功能衰竭。

这一理论突破的临床意义在于：①强调早期降温的“时间窗”概念——核心体温每升高1℃，细胞损伤速度呈指数级增长，指南明确将“黄金降温时间”从既往的“2小时内”缩短至“30分钟内”，要求现场救治人员需在患者暴露后30分钟内启动有效降温措施；②指导生物标志物的动态监测——推荐将HMGB1、IL-6作为早期预警指标（HMGB1＞10ng/mL、IL-6＞500pg/mL提示炎症风暴风险），而肌酸激酶（CK）＞5000U/L、乳酸脱氢酶（LDH）＞1000U/L则提示横纹肌溶解及心肌损伤，需提前干预；③优化器官支持策略——针对内皮损伤导致的毛细血管渗漏，指南提出“限制性液体复苏”原则，避免过度补液加重肺水肿或脑水肿。

二、诊断标准的精细化分层与早期识别要点

2025版指南对热射病的诊断标准进行了“三要素+两分级”的重构，既确保诊断准确性，又便于基层医务人员快速识别。

诊断三要素：①核心体温＞40℃（经直肠或食管测温，腋温或耳温因误差大不单独作为诊断依据）；②中枢神经系统功能障碍（如意识模糊、抽搐、昏迷等，格拉斯哥昏迷评分GCS≤14分）；③排除其他导致高热及意识障碍的疾病（如脓毒症、脑出血、药物中毒等）。需特别强调的是，部分劳力型热射病患者早期可能表现为“正常体温性热射病”（核心体温未达40℃但已出现严重中枢神经症状），此类患者需结合暴露史（如剧烈运动后1-3小时）及肌酸激酶（CK＞1000U/L）、乳酸（＞4mmol/L）等指标综合判断，避免漏诊。

严重程度分级：根据器官损伤数量及功能状态分为“轻症热射病”和“重症热射病”。轻症热射病定义为核心体温＞40℃+中枢神经症状+≤1个器官功能异常（如CK轻度升高、血肌酐＜2倍正常值）；重症热射病则需满足核心体温＞42℃或持续＞40℃超过2小时，且合并≥2个器官功能衰竭（如急性肾损伤血肌酐＞3倍、急性呼吸窘迫综合征氧合指数＜300mmHg、DIC国际标准化比值INR＞1.5）。此分级有助于快速制定转运策略——轻症患者可在现场降温后转运至二级医院，重症患者需直接转诊至具备ECMO（体外膜肺氧合）、连续性肾脏替代治疗（CRRT）等高级生命支持的三级医院。

早期识别是降低死亡率的关键。指南新增“基层快速评估量表”，包含5项指标：①暴露于高温环境或剧烈运动史（0-2分）；②意识改变（嗜睡/烦躁记1分，昏迷记2分）；③皮肤湿冷或干燥（湿冷提示失代偿，记1分）；④心率＞130次/分（记1分）；⑤尿量＜0.5mL/kg/h（记1分）。总分≥3分者需立即启动降温并转诊，该量表经多中心验证，对热射病的早期识别灵敏度达92%，特异度85%。

三、治疗流程的优化与关键技术规范

2025版指南将治疗流程划分为“现场急救-转运途中-院内救治”三个阶段，强调全程“以降温为核心，器官支持为基础”的治疗原则。

现场急救阶段（0-30分钟）：首要目标是快速降低核心体温。指南明确“双路径降温法”：①体表降温：移除患者衣物，使用4-10℃冷水持续喷洒或湿敷全身（避免冰袋直接接触皮肤以防冻伤），同时配合风扇加速蒸发（风速＞4m/s时蒸发效率提升30%）；②体内降温：对意识清醒者口服冰盐水（4℃，10-15mL/kg），昏迷者