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日光性皮炎合并湿疹个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本资料

患者李女士，45岁，汉族，已婚，育有1子，职业为园林养护工作者，居住于某市花园小区。患者日常工作需长时间户外作业，平均每日日晒时长约4-6小时，既往无定期防晒习惯。于入院前1周因“面部、颈部及双上肢伸侧红斑、丘疹伴瘙痒、疼痛10天，加重3天”就诊，门诊以“日光性皮炎合并湿疹”收入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术、外伤史及输血史；家族史中父亲患有高血压，母亲体健，儿子无特殊疾病，否认皮肤病家族遗传史。

（二）主诉与现病史

患者10天前户外进行园林修剪工作（当日日晒时间约6小时，未采取任何防晒措施）后，面部、颈部及双上肢伸侧出现淡红色红斑，伴轻微瘙痒，无疼痛、渗出，未重视，自行涂抹家用芦荟胶缓解，症状无明显改善。7天前上述部位红斑颜色加深至鲜红色，逐渐出现针尖至米粒大小红色丘疹，瘙痒加重，夜间尤为明显，严重影响睡眠（每晚仅能入睡3-4小时，易醒），遂至社区卫生服务中心就诊，诊断为“日光性皮炎”，给予“炉甘石洗剂外用，氯雷他定片10mg口服，每日1次”治疗。用药3天后，瘙痒症状稍缓解，但红斑、丘疹未消退，且双上肢伸侧部分丘疹出现破溃、少量淡黄色清亮渗出，伴轻微灼痛，为求进一步诊治，于入院前3天来我院皮肤科就诊，门诊查体后考虑“日光性皮炎合并湿疹”，为完善治疗收入院。患者自发病以来，精神尚可，食欲稍差（因瘙痒影响进食情绪），大小便正常，体重无明显变化（入院前10天体重58kg，入院时体重57.5kg）。

（三）既往史与过敏史

患者既往体健，无慢性疾病史、传染病史及精神疾病史。否认青霉素、头孢类等药物过敏史，否认芒果、海鲜等食物过敏史，入院前未进行过系统过敏原检测。入院后追问病史，患者表示近3年夏季日晒后偶有面部轻微发红、瘙痒，未就医，自行涂抹保湿霜后可缓解，未引起重视。

（四）体格检查

一般情况：体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸19次/分，血压125/80mmHg，身高162cm，体重57.5kg，BMI22.0kg/m2，发育正常，营养中等，神志清楚，精神尚可，自主体位，查体合作。

皮肤黏膜检查：面部（额部、面颊、鼻部）、颈部（前颈、侧颈）及双上肢伸侧（前臂、上臂）可见对称性分布皮损，具体表现如下：

面部皮损：额部可见3cm×4cm大小淡红色斑片，边界欠清，表面光滑，无渗出、结痂；面颊部可见多处针尖至米粒大小红色丘疹，部分融合成片，呈地图状，颜色鲜红，触之皮温稍高（约37.8℃），无破溃；鼻部可见少量白色细小鳞屑，伴轻微干燥。

颈部皮损：前颈可见2cm×3cm大小鲜红色斑片，表面散在针尖大小丘疹，无渗出；侧颈可见3-4条长度约1-2cm的抓痕，伴轻度色素沉着（考虑为既往搔抓所致）。

双上肢伸侧皮损：前臂伸侧可见4cm×5cm大小红斑，红斑基础上可见多形性丘疹、丘疱疹，部分丘疹破溃，有少量淡黄色清亮渗出，渗出部位覆盖薄痂，触诊时患者主诉灼痛（采用数字评分法NRS评估，疼痛评分为4分，0分为无痛，10分为剧痛）；上臂伸侧可见散在红色丘疹，无渗出，伴明显瘙痒（采用视觉模拟评分法VAS评估，瘙痒评分为6分，0分为无瘙痒，10分为最剧烈瘙痒）。

躯干、双下肢及黏膜部位（口腔、外阴）未见明显皮损，全身皮肤无黄染、紫癜，无淋巴结肿大。

其他系统检查：头颅五官无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳、鼻、口咽未见异常。颈部对称，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸运动平稳，双肺呼吸音清，未闻及干、湿啰音。心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱四肢无畸形，关节无红肿、压痛，活动自如，双下肢无水肿。神经系统检查：生理反射存在，病理反射未引出。

（五）辅助检查

血常规（入院当日）：白细胞计数（WBC）6.8×10?/L，中性粒细胞百分比（Neu%）62.5%（正常参考值50%-70%），淋巴细胞百分比（Lym%）28.3%（正常参考值20%-40%），嗜酸性粒细胞百分比（Eos%）9.2%（正常参考值0.5%-5%），嗜酸性粒细胞计数（Eos#）0.63×10?/L（正常参考值0.05-0.5×10?/L），红细胞计数（RBC）4.5×1012/L，血红蛋白（Hb）135g/L，血小板计数（PLT）235×10?/L。结果提示嗜酸性粒细胞百分比及计数升高，符合过敏性疾病及湿疹的炎症反应特点。

过敏原检测（入院第2天，采用