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溶血性贫血合并黄疸个案护理

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者李某，女，48岁，已婚，农民，因“面色苍白、乏力1周，皮肤、巩膜黄染3天”于202X年X月X日收入我院血液内科。患者初中文化，家庭经济状况一般，医保类型为城乡居民医保，由配偶及女儿陪同入院，对疾病认知程度较低，配合治疗意愿较强。

（二）主诉与现病史

患者1周前无明显诱因出现面色苍白、全身乏力，活动后症状加重（如步行50米即出现心慌、气短），休息后可部分缓解，未予重视；3天前发现皮肤、巩膜黄染，伴尿色加深呈浓茶色，无腹痛、腹胀，无恶心、呕吐，无发热、咳嗽，无头晕、头痛，无皮肤瘙痒及出血点。遂至当地卫生院就诊，查血常规示血红蛋白（Hb）72g/L、红细胞计数（RBC）2.5×1012/L、网织红细胞百分比（Ret%）10%；血生化示总胆红素78μmol/L、间接胆红素65μmol/L；腹部B超提示肝肋下1.5cm、脾肋下2cm，肝脾轻度肿大。为求进一步诊治转诊至我院，门诊以“溶血性贫血、黄疸原因待查”收入科。

（三）既往史与个人史

既往有“自身免疫性甲状腺炎”病史5年，长期规律口服左甲状腺素钠片50μg/次，每日1次，甲状腺功能控制稳定（入院前1个月外院查TSH2.3mIU/L，FT3、FT4正常）。否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史；否认病毒性肝炎、肺结核等传染病史；否认手术、外伤史；否认输血史；否认食物、药物过敏史。个人史：生于原籍，无长期外地旅居史，无有毒有害物质接触史，无吸烟、饮酒史。月经史：14岁初潮，周期28-30天，经期5-7天，经量中等，无痛经，末次月经202X年X月X日。生育史：孕1产1，女儿健康。家族史：父母健在，无遗传性疾病及类似疾病史。

（四）体格检查

入院时体温（T）36.8℃，脉搏（P）98次/分，呼吸（R）20次/分，血压（BP）115/75mmHg，体重56kg，身高158cm。神志清楚，精神萎靡，呈贫血貌，全身皮肤黏膜中度黄染，以颜面、颈部、躯干及四肢皮肤明显，无皮疹、出血点及蜘蛛痣，无肝掌。巩膜中度黄染，结膜苍白，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。口唇苍白，口腔黏膜光滑，无溃疡及出血点，伸舌居中。浅表淋巴结未触及肿大。颈软，无抵抗，甲状腺未触及肿大，未闻及血管杂音。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音。心率98次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，全腹无压痛、反跳痛，肝肋下2cm，质软，边缘锐利，无压痛；脾肋下3cm，质软，无压痛；Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。双下肢无水肿，四肢肌力、肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。

（五）辅助检查

血常规（入院当日）：白细胞计数（WBC）6.8×10?/L，中性粒细胞百分比（Neu%）65%，淋巴细胞百分比（Lym%）28%，单核细胞百分比（Mon%）6%，嗜酸性粒细胞百分比（Eos%）1%，红细胞计数（RBC）2.3×1012/L，血红蛋白（Hb）65g/L，红细胞压积（Hct）19.8%，平均红细胞体积（MCV）86fL，平均红细胞血红蛋白量（MCH）28pg，平均红细胞血红蛋白浓度（MCHC）325g/L，网织红细胞百分比（Ret%）12%，网织红细胞绝对值（Ret#）0.276×1012/L，血小板计数（PLT）256×10?/L。

血生化（入院当日）：总胆红素（TBIL）85μmol/L，直接胆红素（DBIL）13μmol/L，间接胆红素（IBIL）72μmol/L，谷丙转氨酶（ALT）35U/L，谷草转氨酶（AST）42U/L，碱性磷酸酶（ALP）80U/L，γ-谷氨酰转肽酶（GGT）55U/L，总蛋白（TP）68g/L，白蛋白（ALB）40g/L，球蛋白（GLB）28g/L，白球比（A/G）1.4，尿素氮（BUN）5.2mmol/L，肌酐（Cr）68μmol/L，尿酸（UA）420μmol/L，葡萄糖（GLU）5.3mmol/L，钾（K?）3.8mmol/L，钠（Na?）135mmol/L，氯（Cl?）102mmol/L，钙（Ca2?）2.2mmol/L。

凝血功能（入院当日）：凝血酶原时间（PT）12.5秒，国际标准化比值（INR）1.05，活化部分凝血活酶时间（APTT）35秒，凝血酶时间（TT）16秒，纤维蛋白原（FIB）3.2g/L，D-二聚体（D-D）0.3mg/L，无异常。

尿液检查（入院当日）：尿色浓茶色，尿比重1.025，pH6.5，尿蛋白（-），尿糖（-），尿酮体（-），尿胆红素（-），尿胆原（+++），尿血红蛋白（+），尿红细