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乳腺癌骨转移溶骨性个案护理

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者李女士，52岁，汉族，已婚，育有1子，退休教师，家庭经济状况良好，医保类型为职工医保。患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无药物过敏史，无外伤、手术史（除乳腺癌相关手术外）。2022年10月因“右侧乳房无痛性肿块2月余”于我院就诊，行右侧乳腺癌改良根治术，术后病理提示：右侧乳腺浸润性导管癌Ⅱ级，肿瘤大小3.5cm×2.8cm×2.0cm，腋窝淋巴结转移2/15，免疫组化示ER(+++)、PR(++)、HER-2(-)。术后遵医嘱行AC方案（多柔比星60mg/m2+环磷酰胺600mg/m2）化疗4周期，化疗期间出现Ⅱ度胃肠道反应（恶心、呕吐），经对症处理后缓解；化疗结束后开始口服他莫昔芬（10mg/次，2次/日）进行内分泌治疗，定期复查（每3个月1次），2023年10月复查时血常规、肝肾功能、肿瘤标志物（CA15-3、CEA）及胸部CT均未见明显异常。

（二）现病史

患者于2024年3月无明显诱因出现腰骶部疼痛，呈持续性钝痛，活动后（如弯腰、翻身、行走）疼痛加重，休息后可稍缓解，视觉模拟疼痛评分（VAS）为5分，未予特殊处理，仅自行卧床休息。2024年4月疼痛逐渐加重，VAS评分升至7分，夜间疼痛明显，影响睡眠，偶伴右下肢麻木感，无下肢无力、大小便失禁等症状。2024年4月10日患者为进一步诊治再次入院，入院时生命体征：体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸19次/分，血压125/80mmHg。专科查体：腰骶部压痛（+）、叩击痛（+），右侧直腿抬高试验（-），双侧下肢肌力、肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。

（三）辅助检查

影像学检查：2024年4月10日行全身骨扫描（ECT）示：腰骶椎（L3-L5）、右侧第6肋骨、左侧髂骨可见异常放射性浓聚区，提示骨转移可能性大；2024年4月11日行腰椎CT检查示：L3-L5椎体骨质密度不均匀降低，可见多发溶骨性破坏灶，最大病灶位于L4椎体，大小约1.8cm×2.2cm，骨皮质不连续，局部椎体高度稍变矮（较相邻椎体降低约1/5），椎间隙未见明显狭窄，右侧椎旁软组织稍肿胀；2024年4月12日行腰椎MRI检查示：L3-L5椎体骨髓信号异常，T1WI呈低信号，T2WI压脂像呈高信号，增强扫描可见病灶边缘轻度强化，符合溶骨性骨转移表现，未见明显脊髓受压征象。

实验室检查：2024年4月11日血常规：白细胞6.2×10?/L（正常参考值4.0-10.0×10?/L），血红蛋白115g/L（正常参考值110-150g/L），血小板230×10?/L（正常参考值100-300×10?/L）；血清钙3.2mmol/L（正常参考值2.1-2.75mmol/L），高于正常范围；碱性磷酸酶280U/L（正常参考值40-150U/L），明显升高；肿瘤标志物：CA15-345.6U/ml（正常参考值0-25U/ml），CEA8.2ng/ml（正常参考值0-5ng/ml），均高于正常；肝肾功能：谷丙转氨酶35U/L（正常参考值0-40U/L），谷草转氨酶40U/L（正常参考值0-40U/L），血肌酐78μmol/L（正常参考值44-133μmol/L），尿素氮5.2mmol/L（正常参考值2.9-8.2mmol/L），均在正常范围。

其他检查：2024年4月13日行心电图检查示：窦性心律，大致正常心电图；胸部CT检查示：双肺未见明显转移灶，纵隔淋巴结无肿大；腹部超声检查示：肝、胆、胰、脾、肾未见明显异常。

（四）病情诊断与分期

结合患者病史、症状、体征及辅助检查结果，入院后明确诊断为：1.右侧乳腺癌术后（pT2N1M1，Ⅳ期）；2.乳腺癌骨转移（腰骶椎L3-L5、右侧第6肋骨、左侧髂骨，溶骨性）；3.癌性疼痛（腰骶部，VAS7分）；4.高钙血症（血清钙3.2mmol/L）。

二、护理问题与诊断

（一）急性疼痛：腰骶部疼痛，VAS评分7分，与骨转移导致溶骨性骨质破坏、局部组织炎症反应相关

患者因溶骨性骨质破坏，骨膜受牵拉刺激，局部炎症因子释放增加，出现持续性腰骶部疼痛，活动后疼痛加剧，夜间疼痛影响睡眠。入院时VAS评分7分，符合中度至重度疼痛标准，疼痛已对患者生理休息及日常生活造成明显干扰。

（二）有受伤的风险：跌倒、病理性骨折，与溶骨性骨转移导致椎体骨质破坏、骨密度降低、骨强度下降相关

患者L3-L5椎体存在多发溶骨性破坏，骨皮质不连