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肾盂肾炎合并败血症个案护理报告

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者李女士，45岁，汉族，小学教师，于202X年X月X日因“尿频尿急尿痛3天，发热寒战1天，意识模糊6小时”急诊入院。入院时由家属陪同，家属能清晰提供病史信息，患者医保类型为城镇职工医保，经济状况良好，对治疗及护理配合度较高。

（二）主诉与现病史

患者3天前无明显诱因出现尿频症状，每日排尿次数达10-12次，伴尿急、尿痛（排尿时尿道有烧灼感），无腰痛、发热、恶心呕吐等不适，因工作繁忙未重视，未前往医院就诊，自行多饮水后症状无缓解。1天前晨起后出现发热，自测体温38.9℃，伴全身寒战、肌肉酸痛，自行口服“对乙酰氨基酚片”0.5g，服药后1小时体温降至37.8℃，但4小时后体温再次升高至39.8℃，伴头痛、乏力，进食量明显减少（当日仅进食粥类约200ml），尿量较前减少（当日尿量约800ml）。6小时前家属发现患者呼之能应，但回答问题不切题，意识模糊，且近6小时未排尿，遂紧急送至我院急诊。急诊予完善相关检查后，以“肾盂肾炎合并败血症，感染性休克早期”收入肾内科病房。

（三）既往史与个人史

既往有2型糖尿病病史5年，平时规律口服“二甲双胍片0.5g每日3次”，未规律监测血糖，自述空腹血糖控制在7.0-8.0mmol/L，餐后2小时血糖10.0-12.0mmol/L。否认高血压、冠心病、慢性肾病等慢性病史；否认手术、外伤史；否认输血史；否认青霉素、头孢类等药物过敏史。个人史方面，生于本地，无长期外地旅居史，无吸烟、饮酒嗜好，无接触粉尘、化学物质等职业暴露史。已婚，育有1子，其子体健；月经周期规律，末次月经为202X年X月X日。家族史中，父母均患有2型糖尿病，无遗传病、传染病史。

（四）身体评估

入院时生命体征：体温39.5℃，脉搏110次/分，呼吸24次/分，血压90/60mmHg，血氧饱和度95%（未吸氧状态）。意识状态：意识模糊，GCS评分13分（睁眼反应4分，回答问题5分，遵嘱活动4分），呼之能应，言语表达欠清晰。全身皮肤黏膜：无黄染、皮疹及出血点，骶尾部皮肤可见1cm×1cm发红区域，无破溃、渗液；皮肤弹性稍差，口唇干燥，提示存在轻度脱水。头部：双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏；外耳道、鼻腔无异常分泌物，咽喉部无充血、水肿。颈部：颈软，无抵抗，未触及肿大淋巴结，气管居中，甲状腺未肿大。胸部：双肺呼吸音清晰，未闻及干、湿性啰音；心率110次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部：腹平软，无腹肌紧张，全腹无压痛、反跳痛；肝脾肋下未触及，墨菲征阴性；右肾区叩痛（+），左肾区叩痛（-）；移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。泌尿系统：尿道口黏膜红肿，无异常分泌物溢出；外阴部清洁，无畸形。四肢：双下肢无水肿，四肢肌张力正常，肌力V级；生理反射存在，病理反射未引出。

（五）辅助检查

血常规（急诊，202X年X月X日）：白细胞计数18.5×10?/L（正常参考值4.0-10.0×10?/L），中性粒细胞百分比92%（正常参考值50%-70%），淋巴细胞百分比6%（正常参考值20%-40%），血红蛋白120g/L（正常参考值115-150g/L），血小板计数200×10?/L（正常参考值100-300×10?/L），提示细菌感染导致的全身炎症反应。

血生化（急诊，202X年X月X日）：肌酐135μmol/L（正常参考值44-106μmol/L），尿素氮9.8mmol/L（正常参考值2.9-8.2mmol/L），葡萄糖11.2mmol/L（正常参考值3.9-6.1mmol/L），血钾3.2mmol/L（正常参考值3.5-5.5mmol/L），血钠130mmol/L（正常参考值135-145mmol/L），提示存在急性肾损伤、血糖升高及低钾血症、低钠血症。

尿常规（急诊，202X年X月X日）：尿白细胞满视野（正常参考值0-5/HP），尿红细胞（+）（正常参考值0-3/HP），尿蛋白（+）（正常参考值阴性），尿亚硝酸盐阳性，尿比重1.025（正常参考值1.015-1.025），提示尿路细菌感染。

血培养（急诊抽取，202X年X月X日）：24小时后回报大肠埃希菌生长，药敏试验结果显示对美罗培南敏感，对头孢曲松、左氧氟沙星耐药。

尿培养（入院后第1天）：大肠埃希菌菌落数1.2×10?cfu/ml（正常参考值103cfu/ml），药敏结果与血培养一致。

泌尿系超声（急诊，202X年X