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渗出性结核性腹膜炎个案护理

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者李某，女性，45岁，农民，因“腹胀、腹痛1个月，加重伴低热、乏力1周”于202X年X月X日入院。患者既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认手术、外伤史，否认药物过敏史。患者丈夫5年前曾患肺结核，已治愈，患者否认结核病史，未接种过卡介苗。

（二）主诉与现病史

患者1个月前无明显诱因出现上腹部腹胀，呈持续性胀痛，无放射痛，活动后症状无明显加重，休息后亦无缓解，未引起重视，未就医。1周前腹胀症状明显加重，腹部逐渐膨隆，伴全腹隐痛，疼痛程度较轻，可忍受，同时出现低热，体温波动于37.5-38.2℃，以午后及夜间明显，伴乏力、食欲减退，每日进食量较前减少约1/3，体重1个月内下降5kg，无恶心、呕吐，无腹泻、便秘，无胸闷、气促，为求进一步诊治来我院就诊。门诊查腹部B超示“腹腔大量积液”，以“腹腔积液原因待查”收入我科。

（三）身体评估

入院时体温37.8℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压120/80mmHg，身高160cm，体重50kg，体重指数19.5kg/m2（正常范围18.5-23.9kg/m2，接近正常下限）。患者慢性病容，神志清楚，精神萎靡，自动体位，查体合作。皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。巩膜无黄染，结膜略苍白，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。口唇无发绀，咽无充血，扁桃体无肿大。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干、湿啰音。心音有力，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部膨隆，腹围85cm，未见胃肠型及蠕动波，全腹轻压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阳性，肠鸣音减弱，约3次/分。双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。

（四）辅助检查

血常规：白细胞计数6.5×10?/L（正常4-10×10?/L），中性粒细胞比例55%（正常50%-70%），淋巴细胞比例40%（正常20%-40%），血红蛋白105g/L（正常女性110-150g/L，轻度降低），血小板计数230×10?/L（正常100-300×10?/L）。

炎症指标：血沉35mm/h（正常女性0-20mm/h，升高），C反应蛋白28mg/L（正常0-10mg/L，升高）。

腹水检查：入院第2天行腹腔穿刺术，抽出淡黄色透明腹水1500ml，腹水常规示比重1.018（正常1.008-1.016，升高），蛋白定量32g/L（正常＜25g/L，升高），白细胞计数800×10?/L（正常＜100×10?/L，升高），其中淋巴细胞比例75%（升高）；腹水生化示腺苷脱氨酶（ADA）45U/L（正常＜40U/L，升高）；腹水结核分枝杆菌培养阳性；腹水脱落细胞学检查未找到癌细胞。

影像学检查：腹部B超示腹腔内可见大量液性暗区，最大深度约10cm，肝、胆、胰、脾未见明显异常；胸部X线片示双肺野清晰，未见明显活动性结核病灶；腹部CT示腹腔积液，腹膜轻度增厚，未见腹腔内占位性病变。

肝肾功能及电解质：谷丙转氨酶32U/L（正常0-40U/L），谷草转氨酶28U/L（正常0-40U/L），总胆红素15μmol/L（正常3.4-17.1μmol/L），白蛋白32g/L（正常35-50g/L，轻度降低），血肌酐65μmol/L（正常44-133μmol/L），尿素氮5.2mmol/L（正常2.9-8.2mmol/L），血钾3.8mmol/L（正常3.5-5.5mmol/L），血钠135mmol/L（正常135-145mmol/L），血氯100mmol/L（正常96-108mmol/L）。

其他：结核菌素试验（PPD试验）强阳性（硬结直径18mm，伴水疱）；乙肝五项、丙肝抗体、梅毒抗体、HIV抗体均阴性。

（五）诊断结果

结合患者病史、症状、体征及辅助检查，入院第3天明确诊断为“渗出性结核性腹膜炎”。

二、护理问题与诊断

（一）体液过多与腹腔结核性炎症导致腹水形成有关

依据：患者腹部膨隆，腹围85cm，移动性浊音阳性，腹部B超示腹腔大量积液（最大深度10cm），穿刺抽出腹水1500ml；患者主诉腹胀明显，影响进食及日常活动。

（二）营养失调：低于机体需要量与结核感染导致机体消耗增加、食欲减退有关

依据：患者1个月内体重下降5kg，体重指数接近正常下限；血红蛋白105g/L（轻度贫血），血清白蛋白32g/L（轻度降低）；主诉乏力、食欲减退，每日进食量较前减少1/3。

（三）体温过高