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渗出性心包炎结核性个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某，男性，48岁，已婚，农民，因“反复胸闷、气促2月余，加重伴胸痛1周”于202X年X月X日入院。患者既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认手术、外伤史，否认药物过敏史。患者10年前曾与活动性肺结核患者共同居住1年，未进行预防性抗结核治疗，无吸烟、饮酒史，家中有配偶及1名成年子女，家庭经济状况一般，医疗费用主要依靠新农合报销。

（二）主诉与现病史

患者2月前无明显诱因出现胸闷、气促，活动后加重，休息后可稍缓解，夜间可平卧，未予重视。1月前上述症状加重，步行50米即出现明显气促，伴乏力、食欲减退，体重较2月前下降约5kg，当地医院行胸片检查提示“心影增大”，予“利尿剂”（具体不详）治疗后症状无明显改善。1周前患者出现胸骨后钝痛，呈持续性，深呼吸及体位变化时加重，夜间因疼痛及气促难以平卧，伴低热，体温波动于37.5-38.2℃，无咳嗽、咳痰、咯血，无盗汗、潮热，为进一步诊治来我院就诊，门诊以“心包积液原因待查”收入心内科。

（三）入院体格检查

生命体征：体温37.8℃，脉搏102次/分，呼吸22次/分，血压98/65mmHg，血氧饱和度93%（自然空气下）。

一般情况：神志清楚，精神萎靡，慢性病容，体型消瘦，强迫半卧位，查体合作。皮肤黏膜无黄染、皮疹，全身浅表淋巴结未触及肿大。

胸部检查：胸廓对称，无畸形。双侧呼吸动度一致，语颤减弱，双肺叩诊呈清音，双肺下界移动度减小，双肺底可闻及少量湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左锁骨中线外1.5cm，心界向两侧扩大，心率102次/分，律齐，心音遥远，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，未闻及心包摩擦音。

腹部检查：腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。

四肢与神经系统：双下肢轻度凹陷性水肿，四肢肌力、肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。

（四）辅助检查

实验室检查

（1）血常规：白细胞计数8.7×10?/L，中性粒细胞比例65.3%，淋巴细胞比例28.1%，血红蛋白112g/L（参考值120-160g/L），血小板计数235×10?/L。

（2）生化检查：白蛋白31.2g/L（参考值35-50g/L），总蛋白58.5g/L，谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶42U/L，肌酐86μmol/L，尿素氮5.3mmol/L，钾3.8mmol/L，钠135mmol/L，氯98mmol/L。

（3）结核相关检查：结核菌素试验（PPD）强阳性（硬结直径18mm，伴水疱）；结核感染T细胞检测（T-SPOT.TB）：抗原A孔斑点数28个，抗原B孔斑点数32个（均＞6个，提示结核感染）；血沉（ESR）65mm/h（参考值0-20mm/h）；C反应蛋白（CRP）48mg/L（参考值0-10mg/L）。

（4）其他：心肌酶谱、肌钙蛋白I均正常；甲状腺功能正常；肿瘤标志物（CEA、AFP、CA125、CA199）均在正常范围。

影像学检查

（1）胸片：心影呈“烧瓶样”增大，心胸比0.62（参考值＜0.5），双肺野清晰，无明显结核病灶，肋膈角清晰。

（2）心脏超声：心包腔内可见大量液性暗区，左室后壁心包腔内液性暗区宽度22mm，右室前壁心包腔内液性暗区宽度18mm，心包壁增厚，厚度约4mm，回声增强，左室舒张末期内径45mm，左室射血分数58%，未见明显心包缩窄征象，各心腔大小正常，瓣膜功能未见异常。

（3）胸部CT：心包弥漫性增厚，心包腔内大量积液，双肺未见明显结核病灶及占位性病变，纵隔淋巴结无肿大，胸腔内未见积液。

心包穿刺液检查

患者入院后第2天在超声引导下行心包穿刺术，抽出淡黄色浑浊液体约350ml，送检结果如下：

（1）常规：外观淡黄色浑浊，比重1.025，白细胞计数1200×10?/L，其中淋巴细胞比例78%，中性粒细胞比例15%，间皮细胞比例7%。

（2）生化：蛋白定量42g/L（血清蛋白31.2g/L，积液蛋白/血清蛋白＞0.5），乳酸脱氢酶（LDH）350U/L（血清LDH210U/L，积液LDH/血清LDH＞0.6）。

（3）病原学：涂片抗酸染色阳性（找到抗酸杆菌）；积液结核分枝杆菌培养（后续回报）：结核分枝杆菌生长；积液细菌培养、真菌培养均阴性；脱落细胞学检查未见肿瘤细胞。

（五）诊断结果

根据患者病史（结核接触史）、临床表现（胸闷、气促、胸痛、低热）、辅助检查（PPD强阳性、T-SPOT.TB阳性、血沉及CRP升高、心包积液呈渗出液改变