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2025年年度医疗质量与安全工作总结

2025年，在国家卫生健康委《医疗质量提升行动方案（2023-2025年）》及《医院安全管理规定》等政策框架下，我院以“强基础、抓重点、促协同、提效能”为工作主线，围绕医疗质量核心制度落实、重点风险环节管控、全流程安全体系构建、患者参与机制优化四大维度，系统推进医疗质量与安全管理工作。全年未发生重大医疗安全责任事件，18项国家医疗质量安全改进目标全部达标，核心质量指标同比提升显著，患者安全文化指数达92.3%（中国医院协会2025年行业基准值85%），现将具体工作开展情况总结如下：

一、制度体系迭代升级，筑牢质量安全根基

本年度重点完成医疗质量管理制度的“三化”重构：一是标准化整合，对照国家《医疗质量安全核心制度要点（2025年修订版）》，梳理修订全院38项核心制度实施细则，同步废止6项与现行规范冲突的旧制度，新增“日间手术质量控制”“多学科联合诊疗（MDT）质量评价”2项制度，形成覆盖诊疗全流程的制度清单；二是动态化更新，建立“季度评估-月度修订”机制，由医疗质量管理委员会牵头，组织临床、药学、护理、院感等多部门专家，结合每月质量安全分析会反馈的127项问题（较2024年同期减少31%），对制度执行中的模糊条款进行释义，全年发布制度补充说明文件7份；三是可视化落地，将核心制度要点转化为32个操作流程图（如“危急值处理流程”“手术安全核查流程”），通过科室晨会、操作演练、电子屏滚动播放等方式强化记忆，经三季度抽查，临床医务人员核心制度知晓率达98.6%（2024年为92.1%）。

在制度执行监督方面，完善“院-科-个人”三级质控网络：院级层面由质管办联合医务部、护理部开展“四不两直”抽查，全年开展专项检查42次，覆盖门急诊、病房、手术室等16个重点区域；科级层面要求各科室设立质量安全管理员（由副主任或护士长担任），每月提交《科室质量安全自查报告》，全年收集报告216份，整改问题437项；个人层面通过电子病历系统嵌入核心制度执行提醒功能（如术前讨论超时预警、输血前核查强制勾选），实现操作过程的实时监控，全年因系统预警避免潜在风险事件132起。

二、重点环节精准管控，突破安全风险瓶颈

针对2024年质量安全分析中暴露的“围手术期管理”“危急值处置”“高风险药品使用”三大薄弱环节，本年度实施“一环节一方案”专项攻坚：

（一）围手术期管理：全周期闭环管控

制定《围手术期质量安全管理手册（2025版）》，将管理节点从“术前-术中-术后”延伸至“术前评估-风险预警-术中监控-术后随访”。术前环节，推行“手术风险评估分级制度”，采用美国麻醉医师协会（ASA）分级联合本院“手术复杂程度评分”双维度评估，对ASAⅢ级及以上或评分≥8分的高风险手术，强制要求术前48小时内完成MDT讨论（全年开展197例，较2024年增加63%），并在电子病历中标记“高风险”标识，触发护理、麻醉、手术室等多部门的重点关注流程；术中环节，升级手术安全核查系统，将核查项从15项扩展至20项（新增“患者体温监测”“特殊器械准备”等），引入智能语音核查助手，核查完成率从97.2%提升至99.8%；术后环节，建立“48小时重点观察”机制，对高风险手术患者实施每2小时生命体征监测（常规手术每4小时），并通过移动护理终端实时上传数据，异常值自动推送主管医师，全年术后30天非计划再手术率降至1.2%（2024年为1.8%），手术部位感染率0.56%（低于国家基准值0.8%）。

（二）危急值处置：全流程时效管控

优化危急值报告与响应机制，将“检验-检查-临床”全链条时间节点细化为：检验/检查科室发现危急值后5分钟内电话通知临床科室，临床科室接报后10分钟内完成确认并记录，30分钟内采取干预措施。为确保时效，信息部门开发“危急值电子追踪系统”，实现危急值从生成到处置的全流程留痕与超时自动预警（红色预警推送至质管办，黄色预警推送至科室质控员）。全年共触发危急值2876例，平均处置时间从2024年的42分钟缩短至25分钟，因处置不及时导致的不良事件清零（2024年发生2例）。

（三）高风险药品管理：全要素智能管控

针对高浓度电解质、化疗药物、静脉用高风险药品等3类27种药品，建立“双人核对+智能监控+动态评估”管理模式：在药房发药环节，要求药师与调配人员双人核对并签字；在临床使用环节，为高风险药品配备智能药盒（内置RFID芯片），护士扫码领取时需核对患者信息、药品剂量，错误操作自动锁定并报警；在效果评估环节，每月统计高风险药品使用错误率（包括剂量错误、溶媒错误、给药途径错误），全年错误率0.03%（2024年为0.12%），较目标值（0.05%）降低40%。同时，开展“高风险药品使用场景模拟演练”，覆盖全院12