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2025年医院存在不规范行为自查报告

为全面落实国家卫生健康委《关于开展医疗领域突出问题专项治理工作的通知》（国卫医发〔2025〕X号）要求，我院于2025年3月至6月开展了为期4个月的不规范行为专项自查工作。本次自查以“全覆盖、深排查、严整改”为原则，聚焦医疗质量安全、合理诊疗与收费、药品耗材管理、行风建设及信息化管理五大重点领域，通过病历抽查、系统数据比对、患者访谈、内部审计等方式，累计调取各类数据23.6万条，抽查病历1.2万份（其中住院病历5800份、门诊病历6200份），访谈医护人员432人次、患者及家属715人次，发现问题13类42项，现逐一报告如下：

一、重点领域排查情况

（一）医疗质量安全管理方面

1.病历书写规范性不足：抽查5800份住院病历中，32份存在病程记录间隔超过24小时未及时记录现象（其中外科18份、内科12份、急诊科2份），主要集中在夜班及节假日时段；15份手术记录存在关键操作步骤描述模糊问题（如关节置换术未记录假体型号及植入位置）；8份出院记录缺少患者出院后康复指导内容（以老年病科、康复科为主）。

2.围手术期管理存在漏洞：调取2025年1-5月手术患者电子病历，发现12例Ⅰ类切口手术患者术前30分钟未规范使用预防用抗菌药物（其中骨科7例、普外科5例）；5例急诊手术患者术前未完成必要的凝血功能检测（均为夜间急诊）；3例多学科会诊（MDT）记录仅有汇总意见，缺乏各专科具体建议（涉及肿瘤中心2例、神经外科1例）。

3.危急值处置流程执行不到位：通过LIS系统追溯2025年1-5月危急值报告记录，共筛查出17例危急值未在30分钟内完成处置（其中血钾异常8例、血糖异常5例、心肌酶谱异常4例），主要原因为值班医生手机未保持畅通（7例）、护士未当面交接危急值（5例）、系统短信提醒功能偶发延迟（5例）。

（二）合理诊疗与收费管理方面

1.检查检验项目合理性待提升：抽取2025年1-5月门诊处方8000张，发现152张存在“非必要检查”问题（占比1.9%），主要表现为普通感冒患者开具胸部CT（68例）、无消化道症状患者开具胃肠镜（32例）、慢性稳定性疾病患者重复进行同项目检查（52例）；住院患者中，12例肺炎患者在C反应蛋白（CRP）已正常后仍持续监测降钙素原（PCT）（呼吸科8例、ICU4例）。

2.收费项目匹配度存在偏差：通过HIS系统比对收费明细与医嘱执行记录，发现3类问题：一是分解收费，如将“静脉输液”拆分为“静脉穿刺”“输液器使用”两项收费（涉及23例）；二是超标准收费，5例患者因护理级别调整未及时变更收费（其中特级护理误收为一级护理3例，一级护理误收为二级护理2例）；三是重复收费，8例患者在同一住院周期内被重复收取“一次性中单”费用（均为普外科术后患者）。

3.高值耗材使用规范性需加强：调取2025年1-5月骨科、心内科高值耗材使用记录，发现4例关节置换术患者使用的人工关节未在术前与患者及家属签署《高值医用耗材使用知情同意书》（骨科3例、关节外科1例）；2例心脏支架植入患者实际使用支架型号与术前备案型号不符（心内科），系术中因血管条件变化临时更换但未补签知情同意。

（三）药品管理与使用方面

1.处方点评制度执行不严：2025年1-5月处方点评记录显示，每月点评处方量仅占总处方量的3%（低于国家要求的5%），且点评内容多聚焦“配伍禁忌”，对“诊断与用药关联性”“超说明书用药”等核心指标覆盖不足。抽查200张被点评处方，发现15张存在诊断为“上呼吸道感染”但开具抗菌药物（无细菌感染证据），其中8张未在病历中注明用药依据。

2.特殊药品管理存在隐患：麻醉药品和第一类精神药品（以下简称“麻精药品”）管理系统追溯显示，2例哌替啶注射液使用后空安瓿未及时交回药房（均为急诊科抢救患者）；3例精二药品（地西泮片）发放时未严格核对患者身份证信息（门诊药房）；中药房1例毒性中药（生川乌）库存数量与台账不符（盘亏30g），经核查为称取时误差未及时校正导致。

3.药品不良反应（ADR）报告率偏低：2025年1-5月仅上报ADR案例12例（全院出院患者1.8万人次），远低于国家要求的“每百张出院病历至少1份报告”标准。访谈临床医生发现，部分医护人员对“轻微ADR”（如轻度皮疹、恶心）未予重视，认为“无需上报”；药剂科对ADR监测培训仅覆盖新入职人员，未形成常态化机制。

（四）行风建设与廉洁从业方面

1.医护人员与医药代表接触管理需强化：通过调取医院访客登记系统，2025年1-5月共登记医药代表来访47次，其中3次未在规定的“访客接待室”进行沟通（2次在医生办公室、1次在病房走廊）；1名外科医生被发现在非工作时间与某医疗器械公司代表在院外餐厅