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2025年医院感染工作总结

2025年，我院医院感染管理工作以“精准防控、系统提升、全员参与”为核心目标，紧密围绕国家卫生健康委《医院感染管理办法》《医疗机构消毒技术规范》等文件要求，结合等级医院评审标准与医院高质量发展需求，通过优化管理体系、强化过程管控、深化科学监测、推进全员培训等举措，全面提升感染防控能力。全年医院感染发病率1.8%（较2024年2.1%下降0.3个百分点），漏报率0.5%（控制在1%以内），多重耐药菌检出率28%（同比下降3个百分点），未发生Ⅲ级及以上医院感染暴发事件，关键防控指标持续向好，为医疗质量安全提供了坚实保障。现将本年度主要工作情况总结如下：

一、完善管理体系，强化责任落实

本年度重点优化感染管理组织架构，形成“院感委员会-院感管理科-科室院感监控小组”三级管理网络，明确各层级职责边界。院感委员会全年召开专题会议6次，聚焦多重耐药菌防控、内镜中心感染风险整改、新医疗技术（如机器人辅助手术）感染防控等重点议题，制定《2025年医院感染防控重点工作清单》，将23项任务分解至12个职能部门，建立“周跟进、月通报、季考核”机制。

针对多学科协作需求，新增“感控-临床-微生物-药学”联合团队，由院感科牵头，每周汇总微生物实验室耐药菌监测数据、药学部抗菌药物使用强度（AUD）数据，结合临床科室感染病例报告，动态调整防控策略。例如，三季度发现呼吸与危重症医学科鲍曼不动杆菌检出率较二季度上升4.2%，联合团队立即开展环境采样（共采集床单元、呼吸机管路等56份样本），发现2例环境样本阳性，通过加强终末消毒（采用过氧化氢汽化消毒替代传统紫外线消毒）、缩短呼吸机管路更换周期（由72小时调整为48小时）等措施，4周内检出率回落至基线水平。

科室层面，重新聘任128名科室院感监控医师、132名监控护士，开展“监控员能力提升计划”，通过每月1次线上案例培训、每季度1次现场督导考核（重点考核手卫生依从性检查、医疗废物分类指导等实操能力），全年监控员考核合格率由2024年的89%提升至98.5%，科室自查问题整改及时率从78%提高至95%。

二、聚焦关键环节，深化过程管控

（一）手卫生规范执行

以“手卫生提升年”为契机，从硬件、培训、监测三方面同步推进。硬件上，在门急诊、病房、手术室等区域新增非接触式速干手消毒剂dispenser260台，重点区域（如ICU、新生儿科）按“每床1台”配置，手消液更换频次由每周2次调整为每日核查补充，确保随时可用。培训中，制作“手卫生六步洗手法”3D动画视频，通过医院内网、电子屏循环播放；开展“手卫生情景模拟演练”，覆盖全体医务人员（共1800人次），针对门诊医生接诊间隙、护士配药前后等易忽视场景进行强化训练。监测方面，引入智能手卫生监测系统，在重点科室安装传感器，实时记录手卫生执行次数与时机，结合人工暗查（全年暗查24次，覆盖60个科室），全年手卫生依从性从2024年的89%提升至95%，正确率达99.2%（2024年为96.5%）。

（二）消毒灭菌与医疗废物管理

严格落实《医院消毒供应中心管理规范》，对消毒供应中心（CSSD）进行流程优化：将器械回收-清洗-包装-灭菌全流程时间从4小时压缩至3小时（通过增加1台全自动清洗消毒机实现），灭菌合格率保持100%；对复用内镜（胃镜、肠镜）实行“一镜一码”追溯管理，每例内镜清洗消毒后扫码记录时间、操作人员、化学指示卡结果，全年内镜清洗消毒不合格率为0（2024年为0.1%）。

医疗废物管理方面，修订《医疗废物分类目录（2025版）》，明确新冠抗原检测试剂、胰岛素笔等新型医疗废物分类标准；在各科室设置“医疗废物分类指导岗”（由科室监控护士兼任），每日下班前30分钟检查分类情况；与有资质的处置单位合作，将医疗废物转运频次从每日1次增加至每日2次（重点科室如手术室、急诊科每日3次），全年医疗废物暂存时间均控制在2小时以内，未发生分类错误或泄漏事件。

（三）重点部门与高风险操作防控

针对ICU、手术室、血液透析室、新生儿科等重点部门，制定“一科一策”防控方案：

-ICU：实施“环境清洁分级管理”，将区域分为清洁区（护士站）、半污染区（治疗车旁）、污染区（患者床单元），分别对应每日2次、3次、4次清洁消毒，使用荧光标记法（每月随机选取5个区域标记，清洁后用紫外线灯照射检查残留）评估清洁效果，全年环境样本合格率99.6%（2024年为97.8%）。

-手术室：推行“连台手术间隔管理”，要求上一台手术结束后15分钟内完成手术间物表消毒（使用含氯消毒液擦拭）、空气消毒（采用动态空气消毒机持续运行），并经监控护士确认后方可接台，全年连台手术间隔感染率0.3%（较2024年0.5%下降）。

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