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2025年医院关于过度治疗的自查报告

为全面落实国家卫生健康委《关于进一步规范医疗行为促进合理医疗检查的指导意见》（国卫医发〔2023〕7号）及国家医保局《DRG/DIP支付方式改革三年行动计划》（医保发〔2024〕12号）要求，切实维护患者权益，规范医疗服务行为，我院于2025年3月至6月开展了为期4个月的过度治疗专项自查行动。本次自查以2022年1月至2024年12月期间出院患者病历为主要对象，覆盖全院28个临床科室，重点聚焦外科、心血管内科、肿瘤内科、儿科等过度治疗高风险领域，通过病历回溯分析、医保数据比对、多学科联合评审、患者满意度调查等方式，系统梳理诊疗行为中的问题，现将自查结果及整改情况报告如下：

一、自查组织与实施情况

（一）组织架构。成立由院长任组长，分管医疗、医保、质控的副院长任副组长，医务部、质控科、医保办、药学部、信息中心、护理部负责人及临床专家组成的专项工作组（共23人），其中外聘3名省级临床质控中心专家参与指导，确保自查标准与国家规范接轨。

（二）自查范围。覆盖全院门急诊、住院患者，重点抽取近三年出院病历12,687份（占同期出院总数的18.3%），其中外科系统4,215份（骨科1,230份、普外科987份、神经外科876份、胸外科1,122份），内科系统5,892份（心血管内科1,890份、呼吸内科1,234份、肿瘤内科1,567份、肾内科1,191份），儿科1,580份，其他科室1,000份。同时调取医保结算数据15.3万条，分析费用结构、耗材占比、检查检验阳性率等核心指标。

（三）自查方法。采用四结合模式：一是病历质量与医保数据交叉验证，重点核查检查检验项目必要性、治疗方案合规性、耗材使用合理性；二是多学科评审，对问题病历组织临床、药学、影像、检验专家联合评议（共召开评审会17场，评议病历321份）；三是患者回溯调查，通过电话回访、现场访谈等方式联系患者或家属2,136人，收集诊疗体验反馈；四是信息化监测，依托医院合理用药系统、检查检验智能审核平台，抓取超指南用药、重复检查、高值耗材异常使用等预警数据（共触发预警4,896条）。

二、主要问题及典型案例

通过系统排查，共梳理出过度治疗相关问题5大类18项，涉及12个临床科室，具体如下：

（一）检查检验过度问题（占比32.7%）

1.围手术期非必要检查。抽查外科病历发现，18.6%的择期手术患者存在术前重复检查现象，如骨科腰椎间盘突出症患者（2024年5月入院，患者张某，62岁）术前1周外院已完成血常规、凝血功能、肝肾功能检查且结果正常，但入院后重复开具相同项目，增加费用287元；普外科胆囊切除术患者（2023年10月入院，患者李某，45岁）术前非必要增加全身CT平扫（费用680元），而根据《围手术期影像学检查指南》（2022版），该术式仅需腹部超声即可明确诊断。

2.肿瘤患者重复影像学检查。肿瘤内科2022-2024年病历中，12.3%的化疗患者存在2个月内重复进行PET-CT检查情况（如患者王某，78岁，肺癌术后辅助化疗，2024年3月、5月分别行PET-CT检查，间隔仅45天，而指南推荐间隔不短于3个月），单次检查费用12,800元，增加患者负担。

3.儿科非必要实验室检查。儿科门急诊病历显示，23.5%的上呼吸道感染患儿（体温≤38.5℃、无全身症状）被开具C反应蛋白（CRP）+降钙素原（PCT）联合检测（费用198元），而《儿童急性上呼吸道感染诊疗规范》（2023版）明确轻症患儿无需进行两项联合检测，仅需血常规初筛。

（二）药物使用过度问题（占比28.1%）

1.抗生素预防使用疗程过长。外科Ⅰ类切口手术（如甲状腺切除术、乳腺纤维腺瘤切除术）中，15.7%的病例预防用抗生素超过24小时（指南推荐≤24小时），其中3例乳腺手术患者用药至术后第5天（多使用头孢呋辛，累计费用456元），存在细菌耐药风险。

2.肿瘤辅助用药超范围。肿瘤内科32份病历显示，28.6%的患者在化疗期间使用胸腺肽、香菇多糖等免疫调节剂（如患者陈某，65岁，结肠癌术后化疗，2024年1-3月连续使用胸腺肽α1共42支，费用12,600元），但《CSCO结直肠癌诊疗指南》（2024版）未推荐此类药物作为常规辅助治疗，属于超适应症用药。

3.心血管系统药物联用不当。心血管内科2023年病历中，8.9%的高血压患者同时使用3种及以上同类降压药（如氨氯地平+硝苯地平控释片+贝那普利），其中2例患者出现低血压症状（收缩压＜90mmHg），存在用药安全隐患。

（三）手术及耗材使用过度问题（占比21.4%）

1.支架植入指征把握不严。心血管内科冠脉介入治疗病历中，12.1%的患者存在单支病变植入多枚支架现象（如患者赵某，58岁，前降支近端7