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2025年医院科室巡查自查自纠报告范文

为全面落实国家卫生健康委《关于开展医院巡查工作的通知》要求，切实提升医疗服务质量和管理水平，我院于2025年3月至5月开展了为期3个月的科室巡查自查自纠专项工作。本次自查以“问题导向、全面覆盖、立行立改”为原则，由院领导班子牵头，医务科、质控办、院感科、护理部等多部门联合组成专项工作组，通过查阅资料、现场检查、病历抽查、患者访谈等方式，对全院28个临床科室、7个医技科室及5个职能部门进行了全维度排查。现将自查发现问题及整改落实情况报告如下：

一、自查工作组织与实施情况

专项工作组成立初期即制定《2025年科室巡查自查方案》，明确“医疗质量安全、医院感染管理、合理用药、服务流程优化、设备物资管理”五大核心排查领域，细化87项检查指标，覆盖诊疗规范、病历书写、院感防控、处方点评、患者满意度等具体环节。为确保自查深度，工作组采取“科室自评+交叉互查+院级抽查”三级联动模式：首先由各科室对照标准开展100%内部自查，形成《科室问题清单》；其次由不同专业组进行交叉检查，重点核查自评遗漏问题；最后由院领导班子随机抽查20%的科室，对整改情况进行“回头看”。整个过程共收集自查报告35份，召开专题分析会6次，整理问题台账12类213项，确保排查无死角、无盲区。

二、重点领域自查发现问题

（一）医疗质量与安全管理

1.诊疗规范执行存在薄弱环节。抽查住院病历500份（其中手术病历120份），发现3类共性问题：一是部分病历三级查房记录时效性不足，7份病历存在上级医师查房记录滞后超过24小时现象，主要集中在呼吸内科、骨科等busy科室；二是围手术期管理细节待完善，3例普外科手术患者术前讨论记录未体现麻醉评估内容，2例妇科手术患者术后首次病程记录未明确生命体征监测频次；三是危急值处理流程衔接不畅，急诊科2例急性心梗患者心肌酶谱危急值报告后，护士与值班医师交接存在5-10分钟延迟，虽未造成不良后果但存在安全隐患。

2.病历书写规范性需强化。通过电子病历系统检索，2025年1-4月全院病历甲级率为98.2%，较去年同期下降0.5个百分点。具体问题包括：23份门诊病历现病史描述不完整（如未记录既往用药史），15份住院病历辅助检查结果未在24小时内分析记录，5份病历存在术语使用不规范（如将“高血压3级”误写为“高血压Ⅲ级”），主要涉及老年病科、全科医学科等门诊量大的科室。

（二）医院感染管理

1.重点部门防控措施落实不到位。检查ICU、新生儿科、血液透析室等6个重点科室，发现3类问题：ICU手卫生依从性抽查（共观察120次操作）依从率为85%，低于目标值（90%），主要原因为连续操作时忽略手消；新生儿科暖箱表面清洁记录不完整，3台暖箱未标注最后清洁时间；血液透析室复用透析器存放区与清洁区未严格物理分隔，存在交叉污染风险。

2.医疗废物管理存在漏洞。抽查各科室医疗废物暂存点32处，发现2处（消化内镜中心、口腔科）医疗废物分类错误，将使用后的活检钳（属于损伤性废物）混入感染性废物袋；3个科室（急诊科、产科、儿科）医疗废物交接登记本存在漏登情况，未记录具体重量及交接时间；1处（病理科）废弃化学试剂未按《危险废物名录》单独存放，与普通医疗废物混放。

（三）合理用药与药事管理

1.抗菌药物使用合理性待提升。2025年1-4月抗菌药物使用强度（AUD）为42.3DDDs，虽低于国家限制值（40DDDs），但呼吸内科（48.5DDDs）、普外科（45.1DDDs）超标明显。处方点评系统统计显示，3月份门诊处方中存在2类问题：一是无指征预防使用抗菌药物，5例上呼吸道感染患者（无白细胞升高、无脓痰）开具头孢类药物；二是联合用药指征不明确，3例社区获得性肺炎患者同时使用头孢呋辛与阿奇霉素，病历中未说明联合用药依据。

2.特殊药品管理需加强。检查麻醉药品、第一类精神药品管理，发现2处问题：儿科门诊1次盐酸哌替啶注射剂使用后，空安瓿未及时回收（延迟2小时）；药剂科麻醉药品专用账册登记中，1笔芬太尼注射液出库数量与实际使用数量相差1支（经核查为登记笔误，但暴露出双人核对机制执行不严）。

（四）服务流程与患者体验

1.便民措施落实存在短板。患者满意度调查（共收集有效问卷800份）显示，门诊服务满意度89.5%，较去年下降1.2个百分点，主要问题集中在：①检查等候时间过长，超声科患者平均候诊时间45分钟（目标30分钟），主要因上午10-12点检查集中，设备利用率未达上限（现有4台设备，高峰时段仅3台运行）；②导诊服务覆盖不足，老年患者反映“自助机操作无人指导”，抽查上午8-9点门诊大厅，导诊员同时服务5组以上患者的情况占比60%；③住院服务告知不充分，30%的患者表