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2025年医院管理自查报告

2025年，我院严格贯彻落实国家卫生健康委《关于进一步加强医疗机构管理的通知》及上级主管部门相关要求，以“质量、安全、服务、效率、廉洁”为核心，围绕医疗质量提升、安全风险防控、服务流程优化、运营成本管控、行风建设深化五大主线，开展全维度、全流程自查工作。通过数据比对、现场核查、患者访谈、职工座谈等方式，系统梳理管理现状，精准定位问题短板，现形成自查报告如下：

一、医疗质量与安全管理情况

（一）医疗质量核心指标运行

2025年1-12月，全院门诊量128.6万人次，同比增长4.2%；出院患者10.2万人次，同比增长3.1%；手术量3.8万台次，其中三四级手术占比41.7%，较2024年提升2.3个百分点；CMI值（病例组合指数）1.32，同比提高0.05；平均住院日6.2天，较目标值6.5天缩短0.3天，但仍有骨科（6.8天）、呼吸与危重症医学科（6.7天）未达目标。医疗质量关键指标中，甲级病历率99.6%（目标≥98%），手术患者术前讨论完成率100%，危急值处置及时率99.8%（目标≥98%），均达标；但3例非计划再次手术（占比0.08%）经分析，2例因术后出血（涉及普外科、神经外科各1例），1例因感染（骨科），暴露出围手术期评估与术后监测存在薄弱环节。

（二）医疗安全风险防控

全年累计上报医疗不良事件426例，同比减少12%，其中用药错误（占比28%）、跌倒/坠床（占比15%）、管路滑脱（占比12%）为主要类型。通过分析发现，用药错误中70%为电子医嘱系统未拦截的配伍禁忌（如头孢类与含醇溶媒药物联用），反映出系统审核规则需动态更新；跌倒事件中85%发生在65岁以上患者，提示高风险人群评估工具（Morse评分）执行率虽达95%，但针对性防范措施（如床栏加护、防滑鞋配备）在夜间时段落实不足。院感防控方面，重点部门（ICU、手术室、血液透析室）环境微生物监测合格率100%，但口腔科1例器械清洗不彻底事件（因新入职护士培训不到位）被自查发现，已完成整改并开展全员操作复训。

（三）重点专科与技术管理

2025年，我院新增省级临床重点专科2个（心血管内科、儿科），总数达8个；开展新技术新项目27项，其中“经导管主动脉瓣置换术（TAVI）”“腹腔镜胰十二指肠切除术”等12项填补区域空白。但部分专科存在技术同质化问题，如普外科与胃肠外科腹腔镜手术重叠率超40%，需优化亚专科分工；3项新技术（磁导航支气管镜、肿瘤消融治疗）因设备操作培训不足，开展例数未达预期（分别完成计划量的60%、75%），已联合设备厂商制定“一对一”带教计划。

二、患者服务与体验优化情况

（一）智慧服务体系建设

依托医院信息平台（HIS）3.0升级，2025年门诊分时段预约率达92%（目标≥90%），检查检验结果线上查询率95%，移动支付覆盖率98%。但老年患者“数字鸿沟”问题仍存，调研显示60岁以上患者中35%不会使用自助机，18%未绑定电子健康卡，为此在门诊大厅增设“银龄帮办岗”（日均服务200余人次），并推行“家属代约+窗口预留号源”双轨制，老年患者平均候诊时间从75分钟缩短至40分钟。

（二）服务流程再造

通过“一站式”服务中心整合入院办理、医保登记、费用查询等12项业务，患者平均办理时间从30分钟压缩至8分钟；推行“检查集中预约”模式，CT/MRI等大型检查平均等待时间从3天降至1天。但急诊“抢救-住院”衔接仍有堵点，12例急危重症患者因病房床位调配延迟（平均35分钟）影响救治效率，已建立“急诊-病房”动态床位池（预留10%病房床位），并上线“床位实时预警系统”。

（三）人文关怀落实

开展“温暖医疗”专项行动，改造病房环境（更换静音监护仪、增设独立储物柜），推行“无陪护”病房试点（覆盖产科、康复科）；为住院患者提供免费送餐、代取快递等便民服务，全年收到表扬信287封，较2024年增长25%。但部分医护人员沟通技巧不足，第三方满意度调查显示“解释病情耐心度”得分8.2（满分10分），低于“技术水平”得分（9.1分），已将医患沟通培训纳入全员必修课程（全年开展12场，覆盖2000余人次）。

三、运营管理与可持续发展情况

（一）成本管控与绩效改革

2025年，医院业务收入同比增长5.8%（达18.6亿元），但医疗成本增长率（6.5%）高于收入增速，主要因耗材（占比28%）、人力（占比35%）成本上升。通过DRG/DIP支付方式改革，调整耗材使用结构（高值耗材占比从12%降至10%），推行“耗材SPD管理”（库存周转率提升30%），节约成本约1200万元；优化人力资源配置，通过“医护一体化”排班（减少冗余岗位15个），人力成本占比下降1.2个百分点。绩效分配