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2025年医院科室巡查自查自纠报告

为全面落实国家卫生健康委关于医疗机构科室巡查工作的部署要求，切实加强医疗质量安全管理，规范诊疗服务行为，提升患者就医体验，我院于2025年3月至5月组织开展了覆盖全院32个临床科室、12个医技科室及相关职能部门的系统性自查自纠工作。本次自查以《医疗机构科室巡查工作指南（2023版）》为核心依据，聚焦医疗质量、安全管理、行风建设、制度落实等关键环节，通过科室自评、职能部门交叉检查、院领导带队抽查相结合的方式，累计开展现场检查126次，查阅病历、处方、设备维护记录等资料8900余份，访谈医护人员、患者及家属420人次，梳理问题清单6大类38项，制定整改措施52条。现将具体自查情况报告如下：

一、组织实施与责任落实

医院高度重视本次巡查工作，第一时间成立由院长任组长、分管医疗、护理、院感、行风的副院长任副组长，医务科、护理部、院感科、质控办、药学部、设备科、纪检监察室等部门负责人为成员的自查工作领导小组，明确主要领导负总责、分管领导抓落实、科室主任为第一责任人的责任体系。3月初召开全院动员大会，解读巡查重点与评分标准，印发《2025年科室巡查自查工作方案》，细化科室自查（3.1-3.31）、职能部门督查（4.1-4.20）、院领导抽查（4.21-5.10）、整改落实（5.11-5.31）四阶段任务。各科室同步成立自查小组，结合本科室特点制定《自查清单》，如外科系统重点排查围手术期管理，内科系统聚焦疑难病例讨论质量，急诊科突出急救流程时效性，形成院-科-个人三级联动机制。自查期间，领导小组召开专题推进会4次，解决跨部门协调问题12项，确保自查工作全面覆盖、不留死角。

二、核心制度落实情况

（一）医疗质量核心制度执行

严格对照18项医疗质量核心制度要求，重点检查三级查房、疑难病例讨论、会诊、手术安全核查等制度落实情况。抽查住院病历500份显示，三级查房完成率98.6%，较2024年同期提升1.2个百分点，但仍有12份病历存在上级医师查房记录未及时签字、查房内容仅记录生命体征未分析病情变化的问题，主要集中在新入职医师管床组。疑难病例讨论覆盖所有科室，神经外科、重症医学科等疑难病例较多的科室月均讨论4次，讨论记录完整率95%，但2个内科科室存在讨论记录未体现上级医师指导性意见的情况。会诊制度方面，全院急会诊平均到达时间8分钟（标准≤10分钟），普通会诊4小时内完成率99.2%，但外院专家远程会诊流程存在系统对接延迟问题，影响会诊时效性。手术安全核查执行率100%，核查内容完整率99.8%，仅1例骨科手术因术前准备仓促，核查时未确认患者过敏史，经及时纠正未造成不良后果。

（二）感染防控与医疗安全管理

院感科通过现场查看、手卫生采样、物表监测等方式，对重点部门（ICU、手术室、血透室、消毒供应中心）及高风险环节（输液、注射、内镜诊疗）进行全面检查。手卫生依从性92%（目标≥90%），较去年提升3%，但门诊注射室、儿科治疗室存在个别医护人员接触患者后未及时洗手现象。物表采样300份，合格率98%，不合格点集中在急诊科抢救床栏、口腔科综合治疗台手柄。消毒供应中心设备运行正常，灭菌效果监测达标，但外来器械清洗流程记录存在填写不规范问题。医疗废物分类收集正确率97%，未发现混装现象，但个别科室存在交接登记漏填重量的情况。医疗安全方面，建立不良事件非惩罚性上报机制，一季度上报各类事件42例（其中给药错误12例、跌倒/坠床8例、管路滑脱6例），经分析主要原因为低年资护士培训不足、高危患者评估不到位，已针对性开展护理安全核心制度强化培训，培训覆盖率100%。

（三）药事与设备管理

药学部对全院处方、医嘱进行点评，抽查门诊处方2000张、住院医嘱1000份，合理用药率96.5%（目标≥95%），较去年提升1.5个百分点。存在问题主要为：23张处方超说明书用药未标注依据（以呼吸科、肿瘤科为主），15例抗菌药物使用疗程过长（主要为骨科术后预防用药），已组织临床药师参与查房，加强用药指导。药品管理方面，药库、药房温湿度监控达标，近效期药品预警机制运行良好，未发现过期药品。设备管理科检查急救设备（除颤仪、呼吸机、洗胃机）120台次，完好率100%；大型设备（CT、MRI）维护记录完整，故障停机时间较去年减少20%；但3台输液泵存在计量误差（误差≤5%），已联系厂家校准。

三、服务规范与行风建设

（一）诊疗服务行为规范

通过调取监控、查阅病历、访谈患者等方式，重点检查是否存在过度检查、过度治疗、推诿患者等问题。抽查200例住院患者费用清单，检查项目与诊断相关性符合率98%，未发现无指征检查；治疗方案符合临床路径率92%，其中心内科、骨科临床路径入组率分别达85%、80%，但内分泌科因糖尿病并发症复杂，路径入组率仅