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2025年医院分解收费整改报告

2024年10月至2025年6月，我院严格落实国家医保局《关于做好2024年医疗服务价格项目管理工作的通知》（医保发〔2024〕12号）、国家卫生健康委《医疗机构收费专项整治行动方案（2024-2025）》等文件要求，针对前期自查及上级部门督导反馈的分解收费问题开展专项整改。现将整改工作核心内容报告如下：

一、问题梳理与成因分析

通过全面排查2023年1月至2024年9月收费数据，结合临床科室访谈、患者投诉记录及医保智能审核拒付清单，共梳理出分解收费相关问题12类237项，具体表现及成因如下：

（一）临床科室分解项目收费问题突出

1.超项目内涵拆分收费：骨科将“关节镜下半月板修复术（项目编码331300007）”拆分为“关节镜探查（331300001）”“关节镜下半月板部分切除术（331300005）”“关节镜下半月板缝合术（331300006）”三项收费，涉及病例42例，多收金额12.6万元。经核查，该项目内涵已包含探查、切除及缝合操作，拆分属违规。

2.按操作步骤分解收费：神经外科在“颅内血肿清除术（330100011）”中额外加收“脑压板使用（311200003）”“吸引器头使用（311200004）”等耗材配套操作费，涉及病例19例，多收金额5.7万元。问题根源在于科室对“手术项目包含术中常规器械使用”的政策理解偏差。

3.重复叠加基础项目收费：产科在“自然分娩（331200001）”中同时收取“会阴侧切术（331200002）”“会阴裂伤修补术（331200003）”，经核实，自然分娩项目内涵已包含Ⅱ度以内会阴裂伤修补，侧切术属分娩过程中常规操作，不应单独收费，涉及病例27例，多收金额8.1万元。

（二）检查检验科室未按规定合并收费

1.组合项目拆分计费：检验科将“感染四项检测（含乙肝表面抗原、丙肝抗体、梅毒抗体、HIV抗体）”拆分为4个单项收费，涉及样本1235份，多收金额4.94万元。问题原因为信息系统未设置组合项目关联规则，收费员习惯按单项录入。

2.同一部位多项目重复收费：放射科对同一患者胸部检查同时开具“胸部正位片（210102001）”“胸部侧位片（210102002）”及“胸部CT平扫（210104001）”，其中正侧位片与CT平扫属重复检查，涉及病例35例，多收金额2.8万元。主要因临床医生未严格执行“先常规后特殊”的检查原则，收费处未履行合理性审核职责。

（三）药学部门拆分药品规格收费

药剂科将“注射用头孢曲松钠（1.0g/支）”拆分为0.5g/次收费，涉及处方178张，多收金额1.78万元。原因为部分患者需减量使用，但未按“最小包装单位计费”的规定执行，错误按实际使用剂量拆分收费。

（四）信息系统与流程漏洞

HIS系统收费模块未设置项目内涵关联校验规则，导致“静脉输液（310700001）”与“静脉注射（310700002）”可同时勾选；收费处未建立“医嘱-收费-医保目录”三方核对机制，部分护士站执行医嘱时未标注完整操作步骤，导致收费员误判项目拆分合理性。

二、整改措施与实施路径

（一）立行立改，全面清退违规费用

2024年11月成立专项整改工作组（由分管副院长任组长，医保、财务、医务、信息、质控部门负责人为成员），制定《分解收费问题整改台账》，明确问题描述、责任科室、整改时限及清退方案。截至2024年12月底，完成237项问题的费用清退，累计清退患者个人自付部分21.3万元，向医保基金返还违规报销金额19.2万元，相关责任科室负责人及直接责任人扣减绩效工资共计8.6万元。

（二）制度重构，规范项目收费依据

1.制定《医疗服务项目分解收费负面清单》：组织临床、医保、物价专家对照《全国医疗服务价格项目规范（2025年版）》，梳理全院432项医疗服务项目内涵，明确“禁止拆分的12类操作”（如手术中常规器械使用、检查项目中已包含的基础操作等），形成清单并印发至各科室。

2.建立“三审三核”收费审核机制：收费前由护士站核对医嘱与项目匹配性（一审）、收费处核对项目内涵与收费代码（二审）、医保科抽查高风险项目合理性（三审）；收费后由财务科核对票据与费用明细（一核）、质控科抽取病历核查操作记录（二核）、第三方审计机构季度抽检（三核）。

（三）技术赋能，强化信息系统管控

2025年3月完成HIS系统升级，新增三大功能模块：

-项目关联校验模块：设置“互斥项目库”（如“静脉输液”与“静脉注射”不可同时勾选）、“包含项目库”（如“关节镜下半月板修复术”自动屏蔽探查、切除等子项目），系统拦截违规收费47次/日；

-智能提醒模块：医生开具医嘱时，系统自动弹出项目内涵提