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2025年医疗乱象自查自纠报告范文

一、自查工作组织与实施情况

为深入贯彻落实国家卫生健康委等八部门《关于开展医疗乱象专项整治行动的通知》（国卫医发〔2024〕XX号）及本省《2025年医疗乱象专项整治工作方案》要求，我院于2025年3月至6月开展了为期4个月的医疗乱象全面自查自纠工作。院党委高度重视，成立由院长任组长、分管副院长任副组长、医务科、质控科、财务科、药学部、医保办、护理部等12个部门负责人为成员的专项工作组，制定《XX医院2025年医疗乱象自查自纠实施方案》，明确“全面覆盖、精准排查、立行立改、长效巩固”的工作原则。通过“科室自查+职能部门抽查+第三方机构复核”三级联动机制，结合信息化手段（如医院运营管理系统、合理用药监测平台、医保智能审核系统），对全院32个临床科室、15个医技科室及门诊、急诊、住院部等重点区域开展拉网式排查。累计召开专项会议11次，组织培训8场（覆盖医务人员1,200余人次），发放自查清单420份，收集整改建议187条，确保自查工作责任到人、措施到位。

二、重点领域自查问题及整改情况

（一）规范诊疗行为专项排查

自查方法：通过抽取2024年1月至2025年5月门急诊处方、住院病历、检查检验报告等数据，结合合理用药监测系统（RDPAC）、临床路径管理系统及医保智能审核平台，重点核查是否存在过度检查、过度治疗、无指征用药等问题。

发现问题：

1.部分科室存在“套餐式检查”现象。抽查呼吸内科、心内科住院病历300份，发现12例（占比4%）患者在无明确指征情况下同时开具胸部CT、肺功能检测、心脏彩超三项检查，其中5例患者为普通上呼吸道感染，检查费用占比超总治疗费35%；

2.抗生素使用合理性待提升。通过合理用药系统筛查，2024年全院住院患者抗生素使用强度（AUD）为48.2DDD，高于国家要求的40DDD标准；儿科门诊处方中，3岁以下上呼吸道感染患儿抗生素使用率达28%（国家推荐≤20%）；

3.临床路径执行偏差。抽查骨科、普外科10个优势病种临床路径病例200份，发现15例（占比7.5%）未严格按路径执行，其中8例因“患者要求”增加非必要康复治疗项目（如低频脉冲电治疗）。

整改措施及成效：

-针对“套餐式检查”，修订《临床检查申请规范》，明确“三级审核”制度（住院医师初筛、主治医师复核、副主任医师以上审批），并在电子病历系统中设置“检查项目关联提示”功能，对无指征组合检查自动预警。截至6月底，相关科室异常检查组合减少85%；

-优化抗生素管理：召开药事管理委员会专题会议，将AUD纳入科室月度质控考核（每超1DDD扣绩效500元），儿科门诊推行“红黄绿”处方审核（绿色为合理，黄色需说明，红色禁止），6月儿科抗生素使用率降至19.2%，全院AUD降至41.5DDD；

-强化临床路径监管：将路径执行率（≥90%）纳入科室等级评审指标，对偏差病例实行“一案一分析”，骨科、普外科路径执行率由82%提升至93%。

（二）医疗收费规范专项整治

自查方法：调取2024年1月至2025年5月收费数据，与物价部门《医疗服务价格项目规范（2023版）》、医保目录进行比对，重点核查分解收费、重复收费、超标准收费及串换项目收费问题。

发现问题：

1.分解收费问题突出。康复医学科将“运动疗法”（项目编码340100012，收费标准80元/次）拆分为“关节松动训练”“肌力训练”两项，分别收费（各80元/次），涉及病例56例，多收费用1.12万元；

2.重复收费现象偶发。呼吸内科部分住院患者同时收取“一次性鼻氧管”（2元/根）与“吸氧装置”（含鼻氧管，收费15元/次），涉及患者23例，多收费用460元；

3.超标准收费1例。口腔科2024年11月为1例患者开展“显微根管治疗”（三级医院收费标准600元/根管），实际收取800元/根管，多收200元。

整改措施及成效：

-开展收费项目“清零式”梳理：组织财务科、物价办联合核查全院2,300项收费项目，修订《医疗服务价格手册（2025版）》，删除重复、拆分项目12项，在HIS系统中设置“项目互斥”功能（如吸氧装置与鼻氧管不可同时勾选）；

-建立“收费-医嘱-执行”闭环监管：通过信息化手段关联收费记录与电子医嘱、护理执行单，对异常收费（如同一时间同一项目多次计费）自动拦截。截至6月底，分解、重复收费问题实现“零发生”；

-完成退费及责任追究：针对多收费用，已全部退还患者（含超标准收费200元），对康复医学科、呼吸内科、口腔科负责人及相关医务人员进行全院通报批评，扣发当月绩效20%（累计扣罚1.8万元）。

（三）药品与耗材管理专项检查

自查方法：通过盘点药库、