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2025年医院规范医疗行为自查报告

为全面落实国家卫生健康委《关于进一步加强医疗质量安全管理的通知》（国卫医发〔202X〕XX号）及省卫生健康委《关于开展2025年医疗行为规范专项整治工作的实施方案》要求，我院于2025年3月至6月开展了为期4个月的规范医疗行为专项自查工作。本次自查以“强化规范意识、严守安全底线、提升服务质量”为目标，覆盖门急诊、住院、手术、药事、护理、收费等全流程，通过“制度梳理-环节排查-问题整改-成效验证”闭环管理，系统排查医疗行为中的风险点与薄弱环节，现将自查情况报告如下：

一、自查工作组织与实施

我院高度重视本次专项自查，成立由院长任组长、分管医疗/护理/医保的副院长任副组长，医务科、质控科、药学部、护理部、医保办、信息中心等12个职能部门负责人及临床/医技科室主任为成员的专项工作组，制定《2025年规范医疗行为自查工作方案》，明确“科室自评-职能部门交叉查-院领导重点抽”三级排查机制。3月15日召开全院动员大会，组织学习《医疗质量安全核心制度要点（2025年版）》《处方管理办法》《医院感染管理规范》等18项核心制度与法规，覆盖医护技药及管理人员2100余人次；同步开通线上自查问题反馈平台，设置“诊疗行为”“用药安全”“收费规范”等6个专项模块，累计收集科室自查报告132份、员工建议47条。

二、重点领域自查情况

（一）诊疗行为规范

以《临床诊疗指南》《临床路径管理指导原则》为依据，抽取2025年1-5月门急诊病历1200份、住院病历800份（其中手术病历300份），重点核查诊断与治疗的匹配性、检查检验的必要性、临床路径入径率与完成率。经统计，门急诊病历诊断依据完整率98.2%（目标≥95%），住院病历主要诊断选择符合率96.5%（较2024年提升1.2个百分点）；临床路径入径率89.3%（目标≥85%），完成率87.1%（目标≥80%），未完成病例中因病情变化退出占比82%，因医护执行偏差退出占比18%（主要集中在普外科、骨科）。存在问题：部分年轻医师对疑难病例多学科会诊（MDT）指征掌握不精准，2例肿瘤患者未及时启动MDT；3例门诊慢性病患者存在“大处方”现象（单次处方量超过12周），涉及高血压、糖尿病等常见病；5份手术记录存在关键步骤描述简略（如腹腔镜手术中“粘连分离”仅写“顺利分离”，未记录分离范围及出血情况）。

（二）合理用药管理

结合《国家处方集》《抗菌药物临床应用指导原则（2023年版）》及医院《药事管理委员会工作制度》，通过医院信息系统（HIS）抽取处方3.2万张、医嘱2.1万条，重点分析抗菌药物使用强度（AUD）、特殊使用级抗菌药物处方权限、超说明书用药备案情况。数据显示：门诊处方合格率99.1%（较2024年提升0.3%），住院患者抗菌药物使用率58.7%（目标≤60%），AUD为42.3DDD（目标≤45DDD），特殊使用级抗菌药物占比12.6%（目标≤15%）。存在问题：3名低年资住院医师超权限开具特殊使用级抗菌药物（已追溯原因，均为上级医师未及时审核）；5例超说明书用药未在24小时内完成备案（涉及营养支持、儿童用药领域）；2个科室（呼吸科、ICU）存在质子泵抑制剂（PPI）无指征预防使用（占比分别为18%、15%）。

（三）检查检验规范

依据《医疗机构临床检验项目目录（2025年版）》《医学影像检查技术规范》及《检查检验结果互认管理办法》，抽取CT、MRI、超声等影像检查报告2000份，检验报告3000份，核查检查指征、阳性率、互认执行情况。结果显示：影像检查阳性率78.5%（目标≥75%），检验项目阳性率82.3%（目标≥80%）；外院检查检验结果互认率63.2%（较2024年提升10.1个百分点），其中三级医院互认率81.7%，二级医院互认率52.4%。存在问题：5例门诊患者30日内重复进行同部位CT检查（无病情变化记录）；3份超声报告未标注检查切面及测量数值（产科2例、心脏科1例）；2例肿瘤标志物检测（CEA、CA19-9）未按规范间隔时间重复检测（间隔＜2周）。

（四）病历书写与管理

依据《病历书写基本规范》《电子病历应用管理规范》，通过人工抽查与电子病历系统（EMR）智能质控相结合，检查病历及时性、完整性、准确性。抽查发现：运行病历24小时内完成首次病程记录率97.8%（目标≥95%），出院病历72小时归档率99.3%（目标≥98%），甲级病历率98.6%（目标≥95%）。存在问题：12份术后首次病程记录未在术后6小时内完成（骨科8份、神经外科4份）；8份病历存在“拷贝粘贴”导致的内容矛盾（如主诉“腹痛3天”与现病史“腹痛1周”不一致）；5份抢救记录未记录具体抢救措施时间节点（仅写“积极抢救”）。

（五