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抑郁症合并睡眠障碍个案护理报告

一、案例背景与评估

（一）患者一般资料

患者张某，女性，42岁，汉族，已婚，育有1子（15岁，初中在读），从事行政文员工作，户籍所在地为某市高新区。患者身高162cm，体重54kg，BMI20.6kg/m2，无吸烟、饮酒史，无药物过敏史。家族史：母亲曾于50岁时诊断为“抑郁症”，经舍曲林治疗1年后病情稳定，目前无复发；父亲及其他亲属无精神疾病或睡眠障碍病史。

（二）主诉与现病史

患者因“情绪低落3个月，伴入睡困难、早醒2个月”于202X年X月X日入院。患者3个月前因单位岗位调整，从核心业务岗调至后勤岗，自觉工作价值感下降，逐渐出现情绪低落，对以往感兴趣的养花、瑜伽活动失去兴趣，日常工作效率下降，多次出现“不想上班”的想法。2个月前开始出现睡眠问题，表现为入睡前思虑过多，躺下后需1-2小时才能入睡，夜间易醒，醒后难以再次入睡，平均每晚觉醒3-4次，且凌晨4点左右即醒，醒后无法继续睡眠，每日总睡眠时间约3-4小时。白天伴随头晕、乏力、注意力不集中，偶有胸闷、心慌症状，进食量较前减少约1/3，体重近1个月下降3kg。1周前因“担心自己病情无法好转”出现消极想法（如“活着没意思”），但无具体自杀计划，家属察觉后陪同就诊，门诊以“抑郁症合并睡眠障碍”收入院。

（三）既往史与身体评估

既往史：患者2018年诊断为“甲状腺功能减退症”，长期规律服用左甲状腺素钠片（50μg/次，每日1次），定期复查甲状腺功能，近1年甲状腺功能指标均在正常范围；无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术、外伤史。

入院时身体评估：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压125/80mmHg。意识清楚，精神萎靡，面色稍苍白，营养中等。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹，淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。颈软，无抵抗，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干、湿啰音。心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常（4次/分）。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿。神经系统检查：生理反射存在，病理反射未引出。

（四）心理与社会评估

心理评估：采用抑郁自评量表（SDS）、汉密尔顿抑郁量表（HAMD-17）、匹兹堡睡眠质量指数（PSQI）、广泛性焦虑量表（GAD-7）进行评估。结果显示：SDS标准分68分（重度抑郁）；HAMD-17评分22分（重度抑郁），其中情绪低落（3分）、有罪感（2分）、睡眠障碍（早醒3分、入睡困难3分）、精力减退（3分）、焦虑（精神性2分）等条目得分较高；PSQI总分18分（重度睡眠障碍），其中睡眠质量（3分）、入睡时间（3分）、睡眠时间（3分）、睡眠效率（3分）、睡眠障碍（2分）、日间功能障碍（2分）、催眠药物（2分）条目均异常；GAD-7评分14分（中度焦虑）。患者自述“总觉得自己没用，调岗后什么都做不好，连觉都睡不好，拖累家人”，存在明显负性认知，情绪调节能力差，面对压力时倾向于自我否定。

社会评估：患者与丈夫结婚16年，丈夫为企业技术人员，工作较忙，日常对患者情绪变化关注较少，初期认为“患者只是心情不好，过段时间就好”，对抑郁症及睡眠障碍的疾病认知不足；儿子处于青春期，与患者沟通较少；患者与同事关系一般，调岗后几乎不与原部门同事联系，社交活动明显减少。家庭经济状况良好，无医疗费用负担，患者医保类型为职工医保，对治疗的依从性意愿较强，但担心药物副作用及病情复发。

（五）辅助检查

实验室检查：血常规：白细胞5.8×10?/L，中性粒细胞百分比62%，淋巴细胞百分比35%，血红蛋白128g/L，血小板235×10?/L，均正常；生化全套：谷丙转氨酶28U/L，谷草转氨酶25U/L，总胆红素15.2μmol/L，肌酐65μmol/L，尿素氮4.8mmol/L，空腹血糖5.3mmol/L，甘油三酯1.2mmol/L，总胆固醇4.5mmol/L，均在正常范围；甲状腺功能：促甲状腺激素（TSH）2.1mIU/L，游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）4.2pmol/L，游离甲状腺素（FT4）16.5pmol/L，符合甲状腺功能减退症治疗后正常范围；性激素六项（月经周期第3天检测）：雌二醇320pg/mL，孕酮1.5ng/mL，促卵泡生成素5.8mIU/mL，促黄体生成素4.2mIU/mL，睾酮0.3ng/mL，泌乳素18ng/mL，均正常；皮