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ICU患者肠内营养个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本资料

患者张某，男性，72岁，因“咳嗽、咳痰伴胸闷气促5天，意识模糊2天”于2025年X月X日急诊入院，入院后经气管插管、呼吸机辅助通气转入ICU。既往有慢性阻塞性肺疾病（COPD）病史10年、高血压3级（很高危）病史8年（长期服用硝苯地平控释片30mgqd，血压控制在130-150/80-90mmHg）、2型糖尿病病史6年（口服二甲双胍缓释片0.5gbid，血糖控制在7.0-9.0mmol/L）。

（二）现病史与入院病情

患者5天前受凉后出现阵发性咳嗽，咳黄脓痰（每日量约50ml），伴活动后胸闷气促，在家自行服用“感冒灵颗粒”后症状无缓解。2天前症状加重，出现意识模糊、嗜睡，家属送至我院急诊。急诊查血常规：白细胞15.6×10?/L，中性粒细胞百分比88.2%，淋巴细胞百分比8.5%，C反应蛋白（CRP）126mg/L；血气分析（未吸氧）：pH7.28，PaO?52mmHg，PaCO?85mmHg，HCO??29.5mmol/L，BE-1.2mmol/L；胸部CT示双肺多发斑片影，以右肺中叶、下叶为主，伴肺间质增厚；血糖11.2mmol/L（随机）。急诊予经口气管插管、呼吸机辅助通气（模式SIMV，FiO?40%，PEEP8cmH?O，潮气量450ml，呼吸频率16次/分），静脉滴注哌拉西林他唑巴坦钠4.5gq8h抗感染、甲泼尼龙琥珀酸钠40mgq12h抗炎后，以“重症肺炎、Ⅱ型呼吸衰竭、COPD急性加重期、高血压3级、2型糖尿病”收入ICU。

入院时生命体征：体温38.7℃，脉搏112次/分，呼吸28次/分（呼吸机辅助），血压158/95mmHg，SpO?92%（FiO?40%）；意识呈嗜睡状，GCS评分10分（E3V3M4）；双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏；双肺呼吸音粗，可闻及大量湿啰音；心率112次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹软，无压痛、反跳痛，肠鸣音3次/分；双下肢无水肿。

（三）营养状态评估

主观全面评定法（SGA）：评级为C级。患者近1个月体重从56kg降至52kg，下降幅度7.2%；近1周进食量仅为平时的1/3，以流质食物为主；存在恶心、腹胀症状，排便次数减少（每3天1次，成形便）；体力明显下降，卧床不起，无法完成日常活动。

客观指标：身高165cm，体重52kg，BMI19.1kg/m2（低于正常范围18.5-23.9kg/m2）；生化检查：白蛋白28g/L（正常35-50g/L），前白蛋白120mg/L（正常200-400mg/L），总蛋白56g/L（正常60-80g/L），转铁蛋白1.8g/L（正常2.0-3.6g/L）；血糖8.9mmol/L（空腹），糖化血红蛋白6.8%；肝肾功能：ALT56U/L（正常5-40U/L），AST48U/L（正常8-40U/L），BUN8.2mmol/L（正常3.1-8.0mmol/L），Cr115μmol/L（正常53-106μmol/L），提示轻度肝肾功能异常。

（四）器官功能评估

呼吸功能：呼吸机辅助通气中，SpO?92%（FiO?40%），血气分析示Ⅱ型呼吸衰竭；胸部CT提示双肺感染，肺通气功能受损。

循环功能：血压158/95mmHg，心率112次/分，无心律失常，中心静脉压（CVP）8cmH?O（正常5-12cmH?O），循环稳定。

胃肠道功能：肠鸣音3次/分（稍减弱），无消化道出血、肠梗阻征象，但存在轻度腹胀、恶心，胃残余量监测（入院后4小时）为150ml（正常＜100ml），提示胃动力稍弱。

代谢功能：血糖偏高，存在胰岛素抵抗倾向；轻度肝酶升高，考虑与感染应激相关。

二、护理问题与诊断

（一）营养失调：低于机体需要量

与重症肺炎导致高代谢状态、进食量显著减少（近1周进食量为平时1/3）、胃肠道功能紊乱（腹胀、恶心、胃残余量增多）有关。证据：BMI19.1kg/m2，近1个月体重下降4kg，白蛋白28g/L，前白蛋白120mg/L，总蛋白56g/L。

（二）有感染的风险

与气管插管、鼻空肠管留置、免疫力低下（白蛋白降低）、肺部感染未控制有关。证据：入院时体温38.7℃，白细胞15.6×10?/L，中性粒细胞百分比88.2%，双肺闻及大量湿啰音，需长期留置导管（气管插管、营养管）。

（三）胃肠道功能紊乱（腹胀、胃动力减弱）

与感染应激、卧床活动减少、胃肠道黏膜缺血缺氧有关。证据：腹胀评